Saturday 31 December 2016

RSI (rapid sequence intubation) 7 P


RSI terdiri dari 7 P
1.       Preparation ( persiapan )
2.       Preoxygenation
3.       Pretreatment
4.       Paralysis
5.       Protection
6.       Placement
7.       Post intubation management



1.       Preparation ( Persiapan)
Sebelum melakukan RSI kita harus menyiapkan alat dan obat yang kita perlukan
-          Monitor, Pulse oksimetri, Tekanan darah, EKG, dll
-          Pastikan IV line menetes lancer, jika perlu pasang 2 IV line
-          BVM, suction, ETCO2
-          Laringoscope dengan berbagai ukuran blade
-          ETT sesuai nomor yang dibutuhkan. Siapkan STATICs ( Scope, Tube, Airway,Tape,Introduction, conector, suction)
-          Obat emergency dan obat-obat induksi
-          Alat-alat untuk airway sulit
2.       Preoksigenasi
-          Berikan oksigen 100 % selama 3-5 menit
3.       Pretreatment
-          Lidocain 1,5 mg/kg/iv- mengurangi intracranial dan bronkopastik respon pada pasien dengan peningkatan tekanan intrkranial atau penyakit pada saluran nafas
-          Fentanyl 3 Mcg/Kg/IV -> mengurangi respon simpatis peningkatan HR dan peningkatan tekanan darah pada pasien dengan peningkatan ICP, peradarahan intracranial, ischemia, atau aorta diseksi
-          Vecuronium Bromide 0,01 mg/Kg/IV atau Pancuronium, jangan menggunakan sucsinyl colin
-          Atropine -> pretreatmen atropine pada anak-anak di bawah 1 tahun
4.       Paralisis dengan Induksi
a.       Berikan indusi dengan :
                                                               i.      Etomidate 0,3 mg/Kg Iv
                                                             ii.      Midazolame 0,3 mg/Kg IV
                                                            iii.      Ketamin 1,5 mg/Kg IV
                                                           iv.      Propofol 1-2 mg/Kg IV
b.      Berikan pelumpuh otot langsung setelah pemberian agent induksi :
                                                               i.      Sucsinil colin 1,5 mg/Kg IV
                                                             ii.      Rocuronium 1 mg/Kg IV jika suksinil colin kontraindikasi
5.       Proteksi
Proteksi dengan cara sellick maneuver-> tekan tulang rawan crioid untuk mencegah regurgitasi dari lambung

6.       Placement
Masukkan ETT, pasang cuff, cek apakah masuk atautidak, cek simetris kiri dan kanan lapangan paru, kemudian fiksasi

7.       Post Intubasi
-          Foto thoraks untuk memastikan letak ETT
-          Berikan long acting sedasi jika perlu pelumpuh otot
o   Lorazepam 0,05mg /Kg IV untuk sedasi
o   Vecuronium 0,1 mg/ IV untuk pelumpuh otot
-          Mecanical ventilasi
-          Sedative : Propofol drip/bolus


Kontraindikasi pemberian Sucsinilcolin
1.       Hiperkalemia
a.       Luka bakar >10 % lebih dari 72 jam dan kurang dari 6 bulan
b.      Paralisis lebih dari 3 hari dan kurang dari 6 bulan
c.       Denervation syndrome sehingga tidak aktif dalam 6 bulan
d.      Crush injury lebih dari 3 hari dan kurang dari 6 bulan
e.      Sepsis lebih dari 3 hari
2.       Peningkatan tekanan intraocular
3.       Riwayat malignan hipertermia
4.       Muscular dystropi, multiple sclerosis

Contoh RSI pada psien berat 70 Kg
-          Preoksigenasi dengan O2 100% selama 3 menit atau 8 kali tarikan nafas
-          Etomidate 20mg IV
-          Sucsinilcolin 100 mg Iv
-          Tunggu 45 menit
-          Intubasi

Contoh RSI pasien dengan peningkatan ICP berat 70 kg
-          Preoksigenasi dengan O2 100 % selama 3 menit
-          Lidocaine 100 mg IV
-          Vecuronium 1 mg IV
-          Fentanyl 200 mcg IV
-          Tunggu 3 menit
-          Etomidate 20 mg IV
-          Sucsinilcholine 100 mg IV
-          Tunggu 45 detik
-          Intubasi

Selamat Datang 2017

" Wahai orang-orang yang beriman, bertaqwalah kepada Allah dan hendaklah setiap orang memperhatikan apa yangtelah diperbuatnya untuk hari esok... (Q.S. Al-Hasyr:18).

Berlalu sudah 2016 dan selamat datang 2017. Pastinya kita punya target ke depan seperti apa. buat merayakan pergantian tahun sih gak ya. biasa aja, sama mau tahun masehi atau tahun Islam saya gak pernah ikut merayakannya. mengharamkan sih gak, cuma malas aja buat keluar rumah. padahal karena tugas banyak..hehe he..akhirnya terpaksa rajin berkutat dengan buku-buku dan jurnal-jurnal tentang anesthesia obstetri. mendadak rajin. 

Target pertama saya, saya akan lebih memanfaatkan waktu untuk belajar, membaca, target minimal 1 jurnal anestesi sehari bisa saya selesaikan.... ha?...sebenarnya dengan kondisi super sibuk di anestesi kita bisa membagi waktu,hanya saja seringkali kita dikalahkan rasa malas dan godaan tempat tidur yang memang menggoda buat rebahan...awalnya biasanya sudah niat mau baca, nyampe rumah liat kasur empuk, baring baring bentar deh, tugas ntar aja, luruskan pinggung bentar. kayaknya aku tidur bentar sejam dua jam biar ntar bangunnya lebih segar buat ngerjain tugas. tapi apalah daya, mata sudah tak mampu terbuka, hanya adzan subuh yang membuat panik seisi rumah...oh tugasku yang dikasih kakak kelas belum buat, buku kerja belum bikin, duh ini belum baca, duh ini belum, itu belum.....harishun ala waqtihi 

Target kedua , selama 2016 saya rasakan kualitas ibadah sangat menurun, lagi-lagi yang jadi kambing hitam ya kesibukan. sibuk sana sibuk sini, sibuk tugas ini sibuk tugas itu, akhirnya semua keteteran. jangankan 1 juz sehari yang tinggal minum jus doank. shalat malam jarang padahal kadang smalaman gak tidur jagain pasien, apa sulitnya sempatkan 2 rakaat tahajjud, sambil berdoa semoga dinas jaganya aman damai sentosa, pasien lekas sembuh dan besok kagak ditanya macam-macam pas Morning report atau MRnya gak jadi sekalian...ehhh...becanda he he he...sebenarnya sering berdoa itu dalam ati, apalagi ngebayangin saat-saat dijejali pertanyaan, mumet gak bisa jawab, jangankan jawab, pertanyaannya aja bisa ngerti dah syukur. jurus ampuh bikin wajah memelas, perlu dikasihani agar nada konsutan tidak semakin tinggi dan semoga gak dibombardir pertanyaan lagi, scrotal position, keringat jagung jatuh satu persatu,gempa lokal....ampuuunnnn. 

Target ketiga, bisa kumpul lagi bareng keluarga, istri dan anak-anak.kangen mereka semua. hiksss.....yang ini agak-agak melow,gak usah dilanjut ya...pliisss... nangis di pojokan.

Target keempat, saya akan aktif lagi menulis dan cuap-cuap di blog ini, selain buat refreshing tapi juga mungkin bisa berbagi ilmu, klo ada salah-salah gak pa pa dikoreksi...( pede amat emang ada yang baca blognya...hahaha). blog ini lama gak diupdate, banyak debu dan laba-laba. klo ada yg sempat berkunjung kesini mungkin pikirnya pemiliknya sudah mati ya...belom kok, hahaha...insyaallah blog ini akan lebih bermanfaat lagi. semoga aja ya....

Target kelima...dah yang penting makin ganteng dan soleh aja....haha ha. dilarang komen buat yang ini, klo iri bilang....ape lo?

Selamat tahun baru 2017 buat teman-teman semua. semoga kita senantiasa mampu memperbiki diri . semoga hari esok lebih baik dari hari ini. siapkan bekal untuk dunia tapi jangan lupa untuk akhirat kita yang lebih utama. 



Komplikasi yang Tidak Biasa Spinal Anesthesia pada Seksio Sesarea

Spinal anesthesia adalah memasukkan obat anestesi local ke dalam ruang subarachnoid untuk menghilangkan sensasi nyeri. Umumnya komplikasi pada spinal anesthesia adalah hipotensi yang diikuti mual dan muntah, gagal spinal anestesi dan post dural puncture. Komplikasi yang tidak umum lainnya adalah high dan total spinal dan hematoma. Pada kasus ini dilaporkan pasien dengan gerakan tungkai bawah yang tidak terkontrol, Hipertensi, aritmia dan cardiac arrest berulang setelah resusitasi.

1.       Pendahuluan
Spinal anesthesia merupakan teknik yang aman dengan sedikit komplikasi yang bisa mudah ditangani. Memasukkan obat-obatan local anestesi misalnya Bupivacain 0,5% ke dalam ruang subarachnoid. Obat lain bisa ditambahkan seperti opioid dan clonidine untuk meningkatkan kualitas blok.
Meskipun prosedur tindakan ini lebih aman, ada didaptkan laporan  komplikasi yang dihubungkan dengan kesalahan manusia seperti kurangnya kewaspadaan, salah label atau salah memasukkan spuit denngan ampul obat, atau menganggap remeh konsep double check. Di tempat kami ada 4000 seksio sesarea yang dilakukan tiap tahun dan 85 % dengan spinal anestesi . ini merupakan laporan pertama kasus pasien dengan gerakan tungkai bawah yang tak bisa dikontrol diikuti oleh hipertensi dan aritmia setelah pemberian spinal anesthesia.

2.       Deskripsi Kasus
Ampul Asam Tranexamat dan Bupivacaine 0,5 % yang mirip
Pasien wanita 27 tahun dengan G2P1 datang sekitar pukul 07.00 untuk dilakukan seksio sesarea dengan riwayat seksio sesarea.
Pasien telah dibawa ke klinik bersalin sekitar pukl 07.00 untuk dilakukan operasi seksio dengan riwayat seksio sebelumnya. Pasien adalah wanita 27 tahun dengan G2P101. Pasien telah dianestesi dan sudah disiapkan untuk pembedahan. Pasien dengan PS ASA 1.
Spinal anetsesia dikerjakan dengan posisi duduk di interspase L4-L5, dengan jarum 25 G. perawat anestesi memberikan ampul Bupivacain 0,5% 4 ml ke residen anestesi yang akan melakukan tindakan. Setelah injeksi Bupivacain, tekanan darah pasien stabile.namun, pasien masih bisa menggerakkan kedua kakinya setelah 5 menit dilakukan spinal. Tidak ada keluhan yang lain dan perawat anestesi menyarankan agar dokter bedah menunggu obat bekerja.
Setelah dilakukan pembersihan dan draping ketika dokter bedah menguji ketinggian bok spinal pasien merasa nyeri. Pasien mulai kejang mioklonik sebatas anggota gerak bawah dan perut. Pasien menjadi sangat cemas dan tekanan darah 175/95 mmhg dan perawat anestesi memutuskan untuk merubah sipinal anestesi ke anestesi umum. Dia tidak bisa menjelaskan alas an kenapa terjadi kejang mioklonik dan hipertensi.
Induksi anestesi umum dengan Thiopentone 450 mg diikuti dengan pemberian Suxamethorium 100mg setelah itu pasien berhasil diintubasi.
Bayi berhasil lahir setelah 5 menit insisi. APGAR skore 1 menit pertama 8/10. Diberikan Syntoncinon 10 Unit untuk kontraksi otot dan fentanyl 100 mcg untuk analgetik.  Pasien juga mendapatkan Augmentin 1,2 gr.
Setelah bayi lahir dokter bedah melihat kejang lagi, tapi ia berpikir itu mungkin gerakan disebabkan oleh kuran dalamnya anestesi. Perawat anestesi kemudian mendalamkan anestesi dan meyakinkan dokter bedah untuk melanjutkan operasi.
Setelah operasi selesai 30 menit dan agen inhalasi sudah distop, kejang mioklonik semakin memburuk. Pasien bisa membuka mata tetapi gelisah dan tidak bisa diekstubasi. Pasien akhirnya dikirim ke ICU untuk pengelolaan selanjutnya.
Pasien diterima di ICU tidak sadar dengan GCS 3/15.
Pupil ukuran sama kiri dan kanan. Reflex cahaya positif. Tidak ada tanda lateralisasi. Namun pasien masih kejang mioklonik pada anggota gerak bawah dan otot perut.
Pemeriksaan RBS 7,4 mmol/l. suhu 38,4 C. pasien diberikan thiopentone untuk mengontrol kejang dan pemakaian ventilator untuk support ventilasi.
Dokter anestesi di ICU menduga ini adalah eklampsia dan mungkin salah memasukkan obat ke ruang subarchnoid. CT scan kepala dan Lumbosacral normal. Semua pemeriksaan laboratorium KFT, LFT, TFT dan FBC normal.
Ketika dicek ke tempat operasi ditemukan disebelah kiri troli anestesi asam tranexamat. Ampulnya kelihatan mirip dengan ampul Bupivacain. Mahasiswi perawat anestesi dikompirmasi  bawah ampul tanexamat itu yang diberikan kepadanya oleh perawat anestesi.
Kondisi pasien memburuk dengan semakin sering kejang meskipun dengan pemberian antikejang. Pasien juga mengalami takiaritmia dan cardiac arrest 24 jam setelah dilakukan resusitasi. 12 jam setlah terjadi ventricular takikardi dan akhirnya muncul verikular fibrilasi yang berulang untuk resusitasi. Pasien dinyatakan meninggal setalh 48 jam masuk ICU. Post mortem dianjurkan tapi kerabat menolak.

3.       Diskusi
Kesalahan penyuntikan asam tranexamat tidak biasa terjadi. Firouzeh at al . melaporkan kasus pasien obstetric yang tidak sengaja diberikan asam tranexamat melalui intratekal. Setelah 3 menit injeksi, pasien masih bergerakdan merasakan nyeri di perut bagian bawah. Pasien merasa tidak nyaman dan pusing. Anestesi umum dilakukan untuk melahirkan bayi. Setelah operasi pada pasien muncul takiaritmia dan gerakan-gerakan tidak terkendali pada ektremitas bawah seperti kejang. Pasien mengalami cardiac arrest dan telah berulang diresusitasi.
De Leede-Van der Maarl at al. melaporkan kasus pasien laki2 68 tahun yang tidak sengaja diinjeksikan asam tranexamat 50mg  melalui intratekal. Segera setalah pemberian obat, pasien mengalami status epileptikus. Komplikasi parese pada semua anggota gerak. , bilateral peroneal palsy. Kasus yang dialporkan oleh Yeh et al, kejang umum dan ventricular fibrilasi berulang setelah pemberian asam tranexamat 500 mg melalui intratekal. Pada duakasus lainnya dilaporkan pemberian asam tranexmat 150mg melalui intratekal menyebabakan ventricular fibrilasi berulang.
Mekanisme kejang dan ventricular fibrilasiyang disebabkan oleh pemberian asam tranexamat tidak diketahui. Bagaimanapun dosis asam tranexamat yang tinggi akan menyebabkan pemblokan saraf simpatis yang menyebabkan hipertensi dan ventricular takikardi. Furtmuller et al juga melaporkan antagonis dari TXA pada reseptor gamma amino butyric acid –a ( GABA) menjelaskan kejang pada ektremitas bawahyang disebabkan oleh TXA. Pasien kami menerima TXA 200 mg melalui intratekal menyebabkan kejang klonik, takikardia dan meninggal setelah 48 jam.

4.       Kesimpulan
Pada literature, kasus yang dilaporkan tentang insiden pemberian intratekal TXA karena susah membedakan antara ampul TXA dan Bupivacaine 0,5 %. Ini karena ampul keduanya hampir mirip.
Kami merekomendasikan untuk obat yang penting seperti obat spinal anesthesia dibuat kemasan yang unik agar mengurangi kebingungan. Pada waktu yang sama dokter anestesi harus mencek label ampul dan menjalankan konsep cek dua kali.
Pada akhirnya, proses hukum harus dijalankan terlepas dari status pasien. Dalam hal ini pasien dating untuk operasi SC. Kami percaya bahwa perawat anestesi yang mengerjakan ini dia telah bekerja selama 11 jam dan pasti sangat lelah. 

Sumber : ( Unusual Complication Following spinal anesthesia for caesarean section. A.Antwi-Kusi et al)

Friday 30 December 2016

SELALULAH BERKEBAIKAN

"Sesungguhnya Allah swt. beserta orang-orang yang bertakwa dan orang-orang yang berbuat kebaikan. (Q.S. 16:129)"

"Bukankah ganjaran kebaikan itu tidak lain melainkan kebaikan ? (Q.S. 55:61)"

Ada lebih dari 200 ayat dalam Alquran yang menyuruh dan menganjurkan kita untuk berbuat kebaikan. Sebagai Muslim sudah seharusnya kita menerapkannya dalam kehidupan kita sehari-hari. Rasulullah juga telah mencontohkan banyak kepada kita bagaimana berkebaikan, bagaimana memperlakukan teman, tetangga, tamu, bahkan memperlakukan musuh kita sekalipun. sehingga Rasulullah sangat disegani dan dikagumi kawan maupun lawannya. 

Jika ada Muslim yang memaki dan mencaci maka belum sempurnalah keislamannya, jika ada Muslim yang mengganggu orang lain maka belum sempurnalah islamnya, jika ada seorang Muslim yang kehadirannya mengganggu tetangganya maka belum sempurnalah Keislamannya, maka jika ada seorang Muslim yang melakukan kejahatan maka perlu kita pertanyakan keislamannya.

Jika ada seorang dokter Muslim yang memperlakukan pasiennya kasar, kita perlu pertanyakan keislamannya. seringkali sekarang kita dihadapkan pada pemberitaan-pemberitaan miring media maupun media sosial tentang dokter yang membentak pasiennya, dokter yang melayani pasiennya tidak baik. semoga kita bukan salah satu diantaranya.

Sebagai manusia biasa kadang beban kerja yang tinggi, tingkat stress yang luar biasa, amalan yaumi kita yang semakin menipis, tilawah kita yang semakin seret, dulu mungkin bisa satu juz sehari sekarang ingat saja sudah syukur, shalat wajib yang sering terlambat, puasa sunah yang sudah tak pernah lagi, apalagi mungkin kita dimasa-masa pendidikan menjadikan emosi kita tidak labil. apapun pengen kita labrak, teman sejawat, rekan kerja, bahkan pasien...senggol dikit bacok...salah dikit ngomel. jika sudah senior adek-adek kelas jadi sasaran empuk pelampiasan. kita seakan lupa siapa diri kita. kita seakan lupa dengan jas putih yang kita kenakan, kita seakan lupa dengan Islam yang menganjurkan kita berbuat kebaikan. kita hanya tinggal seonggok dagingtanpa nurani.
apa yang mau kita capai? gelar spesialis?

Saya ingin mengisahkan sedikit pengalaman saya merawat pasien 2 bulan yang lalu di ruang ROI, kemarin tiba-tiba dia mengirim Whatsapp ke nomor saya. 

"Met siang Dok,
Maaf mungkin saya lancang pkek WA Dokter sgla..
Saya mau ngucapin trima ksi banyak pd Dokter krna uda ngasi aq semangat untuk hidup, dan akhirnya saya bsa ktemu ank" saya d rumah. Maaf saya gk bsa ngasi apa" hnya bsa mendoakn semoga kelg Dokter sllu d ksi ksehatan lncar rejekinya, amiiin.
Bu, S*r*h dl pasien dr soetomo."

bukan bermaksud ria, jujur saja saya pernah membentak pasien, saya pernah tidak baik melayani pasien. tapi semoga itu jadi catatan amalan-amalan buruk kita yang tidak akan pernah lagi kita ulangi.

saya cukup kaget dan terharu membaca WAnya ke saya.
ibu ini menderita internal bleeding dengan sepsis dari keluarga yang tidak mampu namun tidak memiliki jaminan kesehatan sama sekali, artinya dia datang sebagai pasien umum. lumayann besar dan mahal biaya pengobatan yang ia tangggung. beberapa kali saya menganjurkannya untuk segara mengurus BPJS agar sedikit banyaknya tanggungan biayanya berkurang. ntah kenapa sudah beberapa hari BPJSnya belum juga diurus. setiap kali jaga malam saya melihat ibu itu menangis, sesaknya semakin bertambah, bakal saya juga nih yang repot pikirku.
aku datangi dia menanyakan sedikit apa masalahnya. awalnya beliau tidak mau menceritakan apa masalahnya. ia sama sekali tidak mau bercerita. terakhir saat saya mau pergi dia mengatakan sambil menangis.
" Dok, saya mau pulang saja, saya tidak jadi operasi."
"kenapa buk"
" gak ada dok, saya mau pulang saja."
singkat cerita saya coba menggali apa permasalahan dari ibu tersebut,ternyata beliau sudah putus  asa dengan sakitnya ditambah dukungan moril suaminya yang kurang.
" Suami saya sebenarnya pengen saya pulang saja dok" sambil terbata-bata

ah ntah kalimat-kalimat apa yang saya sampaikan sebagai penyemangat buat dia. akhirnya ibu itu mau tetap dirawat dan operasi. setelah itu pindah ke ruangan.

sebagai tenaga medis sebenarnya hal-hal ini adalah lumrah kita lakukan, menyemangati pasien, menolong pasien, mengobatinya karena memang itulah tugas kita, tapi sebagai pengingat kita yang sering lupa, yang mungkin khilaf membentak pasien yang alfa ketika asal-asalan meberikan pelayanan. ingatlah kembali anjuran-anjuran kebaikan dalam Al-Quran, ingatlah kembali pribadi mulia Rasulullah yang telah memberikan kita contoh bagaimana caranya berkebaikan.

Apapun profesi kita kerjakanlah dengan hati yang ikhlas, berbuatlah kebaikan, banyak catatan amal kebaikan disana yang bisa kita tuai. semua aktivitas kita adalah ibadah, dakwah kita, jalan juang kita. 


ASMA PADA KEHAMILAN


Perubahan Fisiologis pada ibu hamil dapat memicu atau memperburuk terjadinya asma, namun pada beberapa kasus juga ditemukan ibu hamil yang menderita asma mengalami perbaikan selama kehamilan. Akan tetapi mekanisme pemicunya belum jelas. Asma bisa muncul atau kambuh pada wanita hamil yang tidak pernah memiliki riwayat gejala asma sejak kecil. Pada sebuah penelitian 330 wanita hamil dengan Asma sebanyak 35 % mengalami perburukan selama hamil. 11-18 % wanita hamil dengan asma akan masuk ruang emergency karena serangan asma akut dan 62 % dari itu memerlukan perawatan di rumah sakit. Asma berat lebih cenderung memburuk selama kehamilan daripada asma ringan. Akan tetapi pada beberapa kasus asma ringan juga dapat memburuk selama kehamilan.

Di Australia pada wanita yang menderita asma lebih dari 50% mengalami kekambuhan pada saat hamil. Insiden asma dalam kehamilan berkisar antara 4-7% dari seluruh kehamilan. Di USA pada tahun 1997 prevalensi ibu yang mengalami serangan asma selama kehamilan pada usia 18-44 Tahun antara 3,7-8,4%.  Turner at al melakukan penelitian pada 1054 ibu hamil dengan asma, mendapatkan 29 % kasus membaik selama kehamilan, 49 % tetap pada saat hamil, dan 22 % memburuk selama kehamilan.

Pada sebuah tinjauan didapatkan bahwa asma memburuk kemungkinan pada trimester ke dua dan ketiga dan puncaknya pada bulan ke enam kehamilan. Akan tetapi 90 % tidak mengalami serangan asma pada saat persalinan.
Wanita hamil dengan asma harus diberikan konseling tentang pentingnya tetap melanjutkan obat-obatan asma selama kehamilan agar terkontrol dengan baik.

Perubahan Sistem Pernafasan selama kehamilan disebabkan
1.       Perubahan Hormonal
Volume tidal akan mengalami peningkatan dari 450 ml menjadi 600 ml sehingga terjadi peningkatan ventilasi permenit. Peningkatan tidal volume ini diduga karena pengaruh dari peningkatan progesterone pada wanita hamil terhadap resistensi saluran nafas dan meningkatkan sensititas pusat pernafasan terhadap karbondioksida.

2.       Faktor mekanik
Semakin bertambah usia kehamilan maka abdomen juga semakin besar terutama pada trimester ke dua, kondisi ini akan menekan diafraghma sehingga menurunkan FRC. Pola nafas akan berubah dari pola abdominal menjadi pernafasan torakal. Sehingga kondisi ini akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

Gejala Asma
Mulai dari wheezing hingga terjadi bronkokontriksi yang berat. Jika terjadi hipoksia ringan maka akan dikompensasi dengan hiperventilasi. Jika semakin berat akan terjadi kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya retensi CO2.
Gagal Nafas
-          Asidosis, hiperkapnia -> pernafasan yang dalam-> otot2 asesoris akan ikut bekerja
-          Denyut jantung akan lebih cepat, takikardia dan pulsus paradoksus
-          Ekspirasi yang memanjang
-          Sianosis sentral
-          Gangguan kesadaran
Manifestasi klinis
-          Sesak nafas
-          Adanya wheezing
-          Batuk dimalam hari karena pengaruh dingin
-          Mengeluh tidak bisa tidur
-          Rasa nyeri di dada
-          Batuk dengan mucus yang kental

Derajat Asma
1.       Pertama : pemeriksaan klinik normal, hanya apabila ada pencetus seperti debu atau stress akan timbul sesak ( wheezing)
2.    Kedua : pasien sudah mulai mengeuh karena sesak dan pada pemeriksaan fungsi paru ditemukan adanya obstruksi jalan nafas.
3.       Ketiga : pada pemeriksaan fisik maupun fungsi paru ditemukan adanya tanda2 obstruksi jalan nafas.
4.   Keempat : penderita mengeluh sesak, batuk dan nafas berbunyi. Pada pemriksaan fisik maupun spirometri akan dijumpai tanda2 obstruksi jalan nafas
5.       Kelima : keadaan yang parah dan darurat , serangan akut dan kadang-kadang memerlukan perawatan ICU

Sedangkan menurut NAEP ( National Asthma Education Program ), asma dibagi menjadi :
1.       Asma Ringan -> gejala singkat kurang dari 1 jam, eksaserbasi biasanya terjadi kurang dari 2 kali dalam 1 minggu. Apabila aliran O2 kurang dari 80 % tidak akan membahayakan.
2.       Asma Sedang -> Asma kambuh lebih dari 2 kali dalam seminggu, terjadi gangguan aktifitas. Kadang kambuh bisa sampai berhari-hari. Kemampuan volume ekspirasi antara 60-80%
3.       Asma Berat -> Gejala terus menerus sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Kemampuan volume ekspirasi < 60% , diperlukan terapi kortikostreoid untuk menghilangkan gejala.

Patofisiologi

Reaksi antigen antibody -> mediator inflamasi ( Bradikinin, leukotrin, prostaglandin, tromboksan ,dll)-> Otot polos saluran nafas edema ->penyempitan sal. Nafas dan bronkokonstriksi-> hipersekresi mucus-> Asma (Wheezing), Sesak-> Hipoventilasi -> Hipoksemia, hiperkapni dan Asidosis.
Pada kasus Non alergik
Hamil -> Progesteron dan Kortisol meingkat -> Vasodilatasi bronkus -> Asma
Perubahan aktifitas saraf aferen Vagal -> Bronkokontriksi -> asma

Tatalaksana selama kehamilan dan persalinan
Penanganan penderita asma selama kehamilan untuk menjaga agar ibu hamil sebisa mungkin bebas dari serangan asma selama hamil.
Pemeriksaan monitor
Ibu hamil dengan asma sebaiknya memeriksakan diri setiap bulan untuk melihat kondisi fungsi paru, menanyakan gejala, frekuensi serangan, serangan asma pada malam hari, gejala yang berhubungan dengan kegiatan.
Dilakukan juga pemeriksaan USG untuk melihat perkembangan janin intrauterine.
Hindari factor pencetus
Hindari factor pencetus seperti debu, rokok, bulu binatang, polusi dan udara dingin
Pendidikan
Pada ibu hamil harus diberikan pengetahuan tentang asma, cara menghindari factor pencetus dan anjuran meminum obat secara teratu. Mengajarkan tindakan apa jika muncul serangan.

Medikasi
1.       Inhalasi kortikosteroid ( Budesonide)->Dilaporkan pada ibu hamil bahwa inhalasi kortikosteroid bisa mencegah terjadinya eksaserbasi.
2.       Oral Kortikosteroid -> pemberian kortikosteroid secara sistemik dilaporkan bisa menyebabkan kelainan kongenital seperti palatoscizis terutama pemberian pada trimester 1 sebanyak 0,1-0,3 % . Pemberian secara sistemik juga dilaporkan menyebabkan meningkatkan angka kejadian Preeklampsia, berat badan lahir bayi rendah dan premature, namun ini belum bisa dipastikan apakah penyebabnyadari penyakit asmanya sendiri atau obat2an yang diminum
3.       Short acting Broncodilator -> direkomendasikan Albuterol
4.       Long acting B agonist ->  salmetrol dan Fotmetrol
5.       Theophylinne -> sebagai terapitambahan untuk inhalasi kortikosteroid
6.       Antihistamin -> efek untuk alergi yang menyebabkan asma
7.       Dekongestan -> terapi synmpomatik untuk alergi sal. Nafas atas
8.       Immunoterapi -> diberikan secara regular untuk mengurangi sensitivitas terhadap allergen
Persalinan

Manajemen Obstetri
Untuk persalinan normal dapat dilakukan induksi dengan oksitosin dan juga untuk mengurangi perdarahan. Dapat diberikan intravaginal atau intracervical gel yang tidak akan menyebabkan bronkospasme. Umumnya gejala asma berkurang bahkan menghilang pada saat persalinan.

Manajemen Operasi
Anestesi harus melakukan evauasi terhadap fungsi paru ibu, menanyakan serangan asma, obat-obat yang diminum selama hamil. Tanyakan secara detail tentang :
1.       Kapan terakhir menderita infeksi saluran nafas
2.       Factor alergi
3.       Factor pencetus terjadinya asma
4.       Pemakaian obat termasuk obat yang dipakai saat terjadinya serangan asma
5.       Kejadian sesak nafas pada saat malam dan pagi
Pada kasus asma berat harus diperiksa BGA dan test fungsi paru

Manajemen perioperative
1.       Inhalasi B2 agonist -> terapi bronkospasme
2.       Prednisolone 40-60 mg perhari atau hidrokortison 100 mg/8 jam/iv . jika FEV1 kurang dari 80% harus diberikan kortikosteroid
3.       Antibiotic untuk infeksi
4.       Koreksi cairan -> pemberian dosis tinggi B2 agonist akan menyebabkan Hiperkalemia dan hipermagnesemia
5.       Propilaksis dengan Cromolyn -> mencegah degranulasi sel mast dan mencegah pelepasan mediator inflamasi
6.       Lakukan chest fisioterapi
7.       Cor pulmonale harus diterapi
8.       Berhenti merokok untuk mengurangi karboksihemoglobin
Pemilihan Teknik Anestesi

Hiperreaktivitas bronkial pada asma merupakan resiko akan terjadinya bronkospasme perioperative. Kejadian ancaman kematian pada waktu anestesi antara 0,17-4,2 % . dengan anestesi umum tanpa intubasi atau dengan intubasi akan menyebabkan penurunan tonus palatal dan otot faring karena penurunan dari volume paru dan bertambahnya sekresi dinding saluran nafas. Pada asama sebaiknya dihindari perangsangan daerah saluran nafas karena dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas .

Anestesi Umum
Apabila tidak dapat melakukan regional anestesi maka dilakukan anestesi umum dengan memberikan propilaktif antibiotic dan tindakan anestesi umum dilakukan karena keadaan emergency.

Anestesi umum tidak boleh dikerjakan apabila :
-          Pada ibu yang tidak puasa
-          Ada gastroesofageal reflux
-          Ibu yang sangat obesitas
-          Ada bowel obstruksi
-          Gastroparesis
Sebaiknya tidak dilakukan intubasi jika memungkinkan , apabila perlu intubasi harus dilakukan :
-          Tekan cricoid pada saat intubasi
-          Hindari aspirasi
-          Berikan B2 agonist nebulizer sebelum intubasi


Induksi
-          Dengan short acting hipnotik sedative : oxy lebih baik dari thiobarbiturate karena sedikit pelepasan histamine
-          Ketamine cocok tetapi tidak disenangi
-          Propofol cocok dan disenangi
Neuromuscular blok
-          Menyebabkan pelepasan histamine
-          Diberikan secara pelan-pelan
-          Secara umum aman
-          Vecuronium, rocuronium pancuronium aman
-          Pemberian atracurium dan mivacuronium harus hati2 karena dapat menyebabkan bronkokonstriksi tergantung dosis yang dipakai.
-          Hindari reverse, karena neostigmine dapat menimbulkan bradikardi dan bertambahnya sekresi
Gas Anestesi
-          Hindari pemakaian Ether-> iritasi saluran nafas
-          Halotan, sevofluran dan desflurane sangat baik untuk bronkodilator, sevoflurane kurang mengiritasi saluran nafas. Jadi pilihan terbaik adalah sevoflurane

Regional anestesi
Bisa dilakukan spinal anestesi atau epidural anestesi karena regional anestesi lebihbaik daripada anestesi umum pada asma.

Epidural anestesi
-          Dapat mengurangi kebutuhan oksigen (oksigen consumption) dan ventilasi permenit selama kala 1 dan 2
-          Sangat baik untuk penderita asma
-          Pemberian 2% lidokain pada epidurale kontiniu dapat menghilangkan wheezing secara bertahap dan hilang setelah 155 menit.

Spinal anestesi
-          Ada gangguan motoric
-          Tindakan lebih mudah dibanding epidural
-          Kadang terjadi sakit kepala
Pada penelitian didapatkan pada ibu asma yang dilakukan SC mengalamikeamtian 1:2500 dan persalinan pervaginame 1: 10000.


( Sumber : Anestesi Obstetri, Asthma in pregnancy, Healthy pregnancy for women with asthma)