Manajemen Anesthesia pada Hypertiroid

Gangguan tiroid merupakan salah satu disfungsi hormon yang sering terjadi perioperatif.

Hipertiroid/hipotiroid berdampak terhadap anestesi.

Prevalensi disfungsi tiroid meningkat sesuai usia, dan lebih banyak pada wanita.

Diperlukan pemahaman fisiologi tiroid, kegawatan dan penanganannya dalam menjalankan perawatan maupun tindakan anestesi

Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi pada axis HPT :

¡  HCG mirip dengan TSH à merangsang pembentukan T4 dan T3

¡  Estrogen meningkat à meningkatkan TBG à T4 total meningkat.

¡  Trimester 2 dan 3, plasenta deodinase mengubah T4 menjadi T3 meningkatkan metabolisme perifer hormon tiroid

¡  Peningkatan eksresi  iodine akibat peningkatan GFR, sementara kebutuhan iodine meningkat.

—  Pada Janin hormon tiroid  untuk perkembangan otak dan somatic.

—  Janin tergantung pada transfer trans-placental T4 dari ibu.

—  Fungsi sintesa tiroid pada janin dimulai pada usia 10 – 12 minggu, dan axis HPT baru dimulai saat usia 18 minggu berkembang sampai matur saat usia 2 tahun.

—  Janin bergantung pada intake iodium dari ibu melalui plasenta.

Tes Fungsi Tiroid

—  Tes yang dilakukan untuk menilai disfungsi tiroid dapat dibagi menjadi 2:

—  Untuk mengetahui status tiroid:

¡  Mengukur kadar TSH plasma atau serum

¡  Mengukur kadar hormone tiroid T3 dan T4 dalam plasma atau serum.

—  Untuk mencari penyebab disfungsi tiroid :

¡  Tiroid auto antibody

¡  Serum thyroglobulin

¡  Biopsy tiroid

¡  USG atau scan.

Nilai nornal :

TSH : >0,4-5 mU/L

Total T4 :5,0 – 12,0 μg/dl

Total T3 :5,0 – 12,0 μg/dl

Obat	Mekanisme kerja dan efek	Indikasi	Farmakokinetik, Toksisitas, Interaksi
Sediaan Tiroid: Levothyroxine (T4) Liothyronine (T3)	Aktifasi reseptor nucleus untuk pembentukan RNA dan sintesa protein	Hipotiroid	T4 waktu paruh 7 hari. T3 waktu paruh 1 hari. Efek maksimal terapi setelah 6-8 minggu terapi. Gejala toksisitas seperti pada hipertiroid
Antitiroid Thioamides Propylthiouracil (PTU)	Menghambat reaksi tiroid peroxidase. block iodine organification menghambat deiodonisasi dari T4 dan T3	Hipertiroid	sediaan oral durasi 6-8 jam. Toksisitas : mual, stress gastrointestinal, rash, agranulositosis, hepatitis, hipotiroid.
Iodides Larutan lugol Potassium iodida	Menghambat organifikasi dan pelepasan hormone. Mengurangi ukuran dan vaskularisasi kelenjar.	Persiapan untuk operasi tiroidektomi.	Sediaan oral. Toksisitas jarang

Beta blocker Propanolol	Inhibisi adrenoreseptor beta Inhibisi T4 menjadi T3 (hanya propanolol)	Hipertiroid, diberikan untuk mengontrol takikardi, hipertensi dan AF	Durasi 4-6 jam ( sediaan oral propanolol). Toksisitas : asma, AV block, hipotensi, bradikardi
Radioactive iodine 131 I (RAI)	Radiasi destruksi parenkim tiroid.	Hipertiroid Pasien sebaiknya eutiroid atau dalam terapi beta blocker Sebaiknya tidak dilakukan pada wanita hamil atau ibu menyusui	Sediaan oral Waktu paruh 5 hari Onset 6-12 minggu Toksisitas : suara serak, hipotiroid.

Semua prosedur operasi elektif, termasuk subtotal thyroidectomy, diusahakan sampai klinis dan pemeriksaan laboratorium dalam keadaan euthiroid dengan pengobatan. Pasien harus memiliki nilai normal dari T3 dan T4 , dan tidak boleh takikardia. Obat antitiroid dan antagonis B-adrenergik tetap diberikan pagi hari sebelum operasi. Pemberian PTU dan Methimazole terutama sangat penting sebab waktu parohnya lebih pendek. Jika pada operasi emergency tetap harus dilanjutkan meskipun klinis hipertiroid, kondisi hyperdinamyc bisa dikontrol dengan titrasi infus esmolol.

Fungsi kardiovaskular dan suhu tubuh harus tetap dimonitor pada pasien dengan riwayat hipertiroid. Eksoftalmus akibat penyakit graves meningkatkan resiko abrasi kornea atau ulserasi.

KETAMINE ,indirect agonist adrenergic dan obat lain yang menstimulasi  saraf simpatis  atau antagonis muscarinic lebih baik dihindari pada pasien dengan atau baru saja dikoreksi hipertiroid sebab bisa meningkatkan tekanan darah dan detak jantung. Pengobatan yang tidak tuntas pada pasien hipertiroid bisa menjadi hivopolemik kronik dan rawan memperburuk hipotensi respon terhadap induksi. Anestesi yang adekuat juga harus dipertimbangkan, bagaimanapun, sebelum intubasi dengan laringoscop atau prosedur pembedahan harus dihindari terjadinya takikardi, hipertensi dan aritmia ventricular.

Thyrotoxicosis berhubungan dengan peningkatan insiden miopathi dan myasthenia gravis. Oleh karena itu, harus waspada pemberian neuro muscular blocking agent (NMBs).

Tatalaksana yang penting pada pasien yang sedang menjalani operasi yang mengalami badai tiroid dengan gejala :

-          Hyperpirexia

-          Takikardia

-          Perubahan kesadaran ( agitasi, delirium, koma)

-          Hypotensi

Muncul biasanya 6-24 jam setelah operasi tetapi bisa muncul pada saat operasi. Mirip dengan gejala malignant hyperthermia. Tapi tidak sama dengan malignant hyperthermia , bagaimanapun badai tiroid tidak berhubngan denga kekakuan otot, peningkatan serum kreatinin, atau penenada derajat metabolic ( laktat) dan asidosis respiratorik. Pengobatan termasuk hydrasi dan mendinginkan, pemberian esmolol infus atau B –blocker intravena yang lain dengan target HR < 100 x/menit, PTU 250-500 mg tiap 6 jam peroral atau memalui NGT diikuti pemberian sodium iodide 1 gr/IV tiap 12 jam. Dan koreksi factor yang menyebakan seperti infeksi. Cortisol 100-200 mg tiap 8 jam dianjurkan untuk mencegah komplikasi terhadap penekanan kelenjar adrenal. Badai tyroid merupakan kasus emergency yang harus mendapat tindakan yang agresif dan monitoring yang ketat.

Thyroidektomi berhubungan dengan beberapa potensial komplikasi operasi. Muncul kembali laryngeal nerve palsy yang menyebabkan suara serak ( unilateral ) atau Aphonia dan stridor ( Bilateral ) . fungsi pita suara bisa dievaluasi dengan laringoskope dikjuti dengan ekstubasi dalam, bagaimana ini jarang terjadi. Kegagalan satu atau kedua cord harus direintubasi dan eksplorasi kembali luka. Hematoma mungkin sebab berbahaya karena penyempitan trakea. Sebagian pada pasien dengan trakeomalasia. Pembedahan hematoma untuk mngurangi jaringan lunak yang  membuat leher berubah anaomy airway dan mungkin menyebabkan kesulitan intubasi. Dengan segera buka luka di leher dan evakuasi clot, kemudian memperkirakan kemungkinan kebutuhan untuk reintubasi kembali.

Persiapan preoperative :

-          Obat-obatan tiroid teta diberikan

-          Lugolisasi 10-14 hari menjelang operasi ->10 tetes perhari

-          Pasien emergency -> persiapan singkat Beta blocker, PTU, kortikosteroid, iodine

-          Periksa dan anamnesa yang baik mengenai gejala , gangguan tyroid, cardiorespirasi, comorbid lain dan riwayat pengobatan.

-          Pemeriksaan penunjang -> Laboratorium ( DL,SE,Ca< BUN/SK

B1	A : evaluasi jalan nafas (kemungkinan adanya difficult airway) dan tanda-tanda obstruksi jalan nafas karena efek dari massa tiroid. B  :  Hipertiroid à BMR ↑ à ↑VO2 à mudah terjadi desaturasi saat induksi        Hipotiroid à↓ventilasi à ↑CO2 dan O2↓ (hati-hati dalam penggunaan        opioid dan sedasi) Pemeriksaan penunjang : CXR, bila perlu CT scan leher untuk evaluasi trachea.
B2	Hipertiroid : evaluasi irama jantung (takikardi, AF, palpitasi) ,CHF. HR normal à operasi.  Emergency àpemberian beta blocker (hati-hati pada pasien dengan CHF, harus dilakukan titrasi dan monitoring CO) Pada pasien hipertiroid dapat terjadi dehidrasi (evaluasi tanda dehidrasi). Hipotiroid : bradiaritmia, efusi perikard, ↓voltase ECG Pemeriksaan penunjang : ECG, pertimbangkan untuk echocardiografi.
B3	Hipertiroid : warm, moist skin, nervousness, anxiety (mungkin membutuhkan sedasi) Hipotiroid : ↓BMR àslow mentation and movement, intoleransi dingin.
B4	Hipotiroid : gangguan fungsi renal, retensi urine, oligouri. Tes BUN dan serum kreatinin
B5	Hipertiroid : penurunan berat badan, diare ( evaluasi dehidrasi dan ganguan elektrolit) Hipotiroid : konstipasi, perdarahan GI, ileus
B6	Hipertiroid : meningkatnya insiden terjadinya myastenia gravis (sensitive terhadap muscle relaxan) Hipotiroid : atralgia dan mialgia

Premedikasi

Pada preoperatif dilakukan pemasangan NGT untuk jalur pemberian obat-obatan bila terjadi kondisi emergency

Hipertiroid :

•       Midazolam 0,025-0,05mg/kg BB iv.

•       Obat-obatan anti tiroid dan beta blocker tetap diteruskan.

Manajemen Intraoperative

—  Persiapan yang dilakukan berupa :

¡  Persiapan mesin anestesi, persiapan general anestesi (peralatan intubasi), dan persiapan difficult airway.

¡  Matras yang dapat dihangatkan maupun didinginkan.

¡  Monitor tensi, ECG, saturasi, dan temperatur core (rectal)

¡  Pada hipertiroid dilakukan pendinginan ruangan dan cairan infus, sedangkan pada hipotiroid ruangan dan cairan infuse dihangatkan.

¡  Obat-obatan emergency.

¡  Pada pasien hipertiroid disiapkan lugol, PTU  400mg  dilarutkan dalam spuit (disiapkan bentuk serbuk 2 bungkus @ 400mg), Propanolol 20mg dilarutkan dalam spuit (disiapkan bentuk serbuk 2 bungkus).

¡  Dapat dilakukan regional dan general.

¡  Regional : block plexus cervical bilateral, epidural cervical.

¡  Pembedahan nonthyroid, Regional anestesi dilakukan pada kondisi tidak ada tanda-tanda gagal jantung.

¡  Tidak dilakukan penambahan epinefrin pada obat anestesi lokal mencegah respon sirkulasi

¡  General anestesi dengan intubasi.

¡  Persiapan yang dilakukan termasuk persiapan penanganan difficult airway.

¡  Succinylcolin tetap menjadi obat pilihan, namun idealnya digunakan vecuronium sebagai relaksan karena karakteristik cardio-stability

¡  Agen anestesi yang dipakai dapat berupa inhalan maupun intravena.  Pilihan utama adalah TIVA (propofol).

¡  Pemberian streroid dilakukan intraoperatif untuk mencegah edema jalan nafas dan mengurangi insiden PONV

¡  Posisi pada saat pembedahan, pasien diganjal pungggung  àHarus diperhatikan drainase dari pembuluh darah dan melindungi mata.

¡  Dilakukan monitoring respiratory, hemodinamik, dan temperature (core à rektal) perioperatif.

Induksi

Induksi standar pada pasien eutiroid. Bila terdapat airway compromise akibat massa tiroid, pertimbangkan untuk intubasi awake dengan fiber optic.

Hipertiroid :

•        obat induksi pilihan adalah thiopental.

•        Hati-hati saat induksi karena pasien hipertiroid biasanya mengalami hipovolemi kronis dan vasodilatasi.

•       Pastikan kedalaman anestesi adekuat sebelum stimulasi dengan laryngoscope untuk mencegah takikardi, hipertensi dan VT.

Maintanance

Eutiroid :Standart maintenance. Maintain muscle relaxan

Hipertiroid :

•       hindari obat-obatan yang dapat menstimulasi sistem saraf simpatis.

•       Pemberian NMBA harus berhati-hati karena pasien dengan tirotoksikosis berhubungan dengan meningkatnya kejadian miopati dan myasthenia gravis.

•       Hipertiroid tidak meningkatkan kebutuhan agen anestesi (tidak ada perubahan MAC)

Monitoring : Monitoring fungsi cardiovascular dan temperature harus dilakukan dengan ketat. Pasang temperature core (rectal).

Ektubasi Dalam -> dapat dihindari terjadinya perdarahan dari luka akibat gerakan selama extubasi, kesulitan untuk evaluasi gerakan pita suara.

Ekstubasi Sadar baik -> relaksan telah hilang, dilakukan leak test sebelum ekstubasi. smooth emergence ,blunting

Manajemen Post Operatif

—  observasi di ruang ICU

—  monitoring ketat tanda vital, temperature (core temperature) dan kesadaran

—  observasi terhadap terjadinya komplikasi postoperative

—  Managemen nyeri.

Komplikasi Post operatif

—  Hematom

—  Edema laring

—  Lesi nervus recurrent laryngeus

—  Lesi nervus superior laryngeus

—  Tracheomalasia.

—  Hipoparatiroid à hipokalsemi

—  Hipotiroid

—  Pneumothorax (pada retrosternal)

—  infeksi

Krisis Tiroid

—  Krisis Tiroid (Badai tiroid)

¡  Monitoring durante operasi dapat menunjukkan tanda :

÷  Demam (>37,4 C)

÷  TD naik sistolik > 140 mmHg, diastolic >100mmHg

÷  Takikardi > 100x/menit ( SVT , AF)

÷  Perubahan status mental (agitasi, psikosis, koma)

÷  Soda lime cepat berubah warna, dan rasakan panasnya selalu secara priodik.

—  Langkah penanganan  badai tiroid :

¡  Penggantian cairan dan elektrolit.

¡  PTU 400-600 mg per NGT, dilanjutkan tiap 6 jam.

¡  Lugol 1cc per NGT, dilanjutkan tiap 8 jam

¡  Propanolol 20 mg per NGT, diulang 3-4 jam

¡  Dexamethasone 5 mg iv, dulang 6-8 jam

¡  Methyl prednisolon 125 mg iv, diulang tiap 6 jam

¡  Dinginkan tubuh pasien lewat :

÷  Kompres

÷  Infuse dingin kristaloid

÷  Catheter spoeling secara periodic 200-300 cc NS dingin diaspirasi setiap 2-3 menit.

KETAMINE

Ketamin adalah satu-satunya obat anestesi yang memiliki sifat analgesic ( anti nyeri ), hypnosis ( membuat tidur ) dan amnesia ( kehilangan memori jangka pendek). Ketika ketamine dipakai dengan tepat sangat berguna dan serba guna.

Ketamin tersedia dalam beberapa konsentrasi 10 mg/ml, 50 mg/ml, dan 100 mg/ml. 50 mg/ml adalah sedian yang sering dipakai karena dapat diberikan secara intramuscular atau diencerkan dahulu sebelum digunakan .

Ketamin bisa diberikan intravena induksi 1-2 mg/kgBB, mantanance 0,5 mg/kgBB, atau pemberian intramyscular dengan dosis induksi 5-10 mg/kgBB, maintance 3-5 mg/kgBB untuk anesthesia, peroral 15mg/KgBB untuk anak dan maximum 500 mg untuk dewasa untuk sedasi

Efek ketamine pada Tubuh

Sistem respirasi

Dengan ketamine jalan nafas biasanya lebih terjaga, reflex laring dan reflex faring bisa dipertahankan. Tetapi ini bukanlah sebuah jaminan, namun untuk mencegah aspirasi dan menjaga jalan nafas pasien sebaiknya digunakan ketamine. Jika ketamine diberikan secara lambat maka pernafasan akan tetap baik, jika diberikan  dengan cepat bisa nafas berhenti sesaat kemudian dalam 1 menit kembali lagi. Inilah yang menyebabkan ketamine mejadilebih logis digunakan didaerah yang tidak ada oksigen atau daerah dengan persedian oksigen terbatas. Ketamin juga berfungsi sebagai bronchodilator.

System kardiovaskular

Dengan ketamine tidak ada peningkatan tekanan darah dan denyut jantung. Biasanya onset 2 menit setelah penyuntikan dan durasi kerja obatnya 15-20 menit.  Ada respon yang luas terhadap orang yang berbeda tentang kenaikan tekanan darah. Resiko ini tidak berhubungan dengan riwayat hipertensi pada pasien sebelum operasi. Kenaikan tekanan darah biasanya merupakan respon ikutan terhadap dosis diazepam intravena yang diberikan 1-2 mg untuk orang dewasa.

Saraf Pusat

Ketamine berbeda dengan agen anestesi lainnya, pada pemakaian ketamine pasien mungkin bisa membuka mata dan gerakan reflex selama operasi. Onsetnya terlihat lambat pada pemberian intravena sekitar 1-5 menit. Durasinya tergantung pemberian 20-30 menit jika diberikan IM dan 10-15 menit pada pemberian IV.

Ketamine merupakan analgesia yang bagus dan mungkin bisa digunakan tanpa analgetik lainnya lagi selama operasi. Pertimbangkan untuk tidak diberikan untuk nyeri postoperative . pemberian opiate atau tramadol pada saat operasi dapat mengurangi pemakaian ketamine dan mengurangi insiden halusinasi postoperative. Namun hal ini meningkatkan resiko terjadinya henti nafas pada saat operasi.

Pada saat pemulihan pasien mungkin mengalami agitasi karena halusinasi yang diakibatkan oleh ketamine . halusinasi bisa dikurangi dengan cara premedikasi dengan benzodizepin biasanya diazepam 0,15 mg/KgBB peroral satu jam sebelum operasi atau 0,1 mg/KgBB.

Ketamine meningkatkan tekanan intracranial oleh karena itu tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat trauma kepala.

Ketamine meningkatkan produksi air liur. Ini akan meningkatkan resiko terjadinya spasme laryng atau obstruksi. untuk menguranginya bisa diberikan premedikasi atropine 20 mcg/KgBB IM 30 menit sebelum operasi atau pada saat induksi berikan intravena sebanyak 10-20 mcg/kgBB.

Ketamine meningkatkan tonus otot rangka. Biasanya muncul saat awal pemberian dan kemudian menurun kembali. Juga bisa dicegah dengan pemberian benzodisepin. Jarang  menjadi masalah pada saat operasi.

Ketamine meningkatkan tekanan intraocular. Ketamine juga mnyebabkan mata bergerak ( nystagmus) . ini tidak bisa dipakai pada operasi mata.

Ketamin  menembus placenta.

sumber ( Anaesthesia UK)

Anestesi pada Seksio Sesarea pada Wanita Hamil dengan Obesitas

Menurut WHO obesitas merupakan pandemic yang lebih tinggi terjadi pada wanita, klasifikasiberdasarkan BMI ( Body mass index ) dan komorbid. Morbidity pada ibu berhubungan dengan penigkatan kasus obesitas khususnya hipertensi, diabetes mellitus, penyakit pada saluran nafas( asma dan sleep apnoe) , penyakit tromboemboli, kardiomiopati, infeksi. Di Brazile berdasarkan data  diperoleh sekitar 5,5 % kasus obesitas pada wanita hamil.

Klasifikasi	BMI (Kg.m2 )	Resiko Komorbid
Normal	18.5-24,9	Medium
Overweight	>25
Pre-Obese	25-29,9	Increased
Obese cls 1	30-34,9	Moderate
Obese cls 2	35-39,9	Severe
Obese cls 3	>40	Very severe

Clasifikasi obesitas oleh WHO

Obesitas merupakan masalah kesehatan di masyarakat. Oleh karena itu, seorang dokter anestesi juga harus disiapkan untuk menangani kasus obesitas pada kehamilan, agar lebih familiar dengan resiko dari obesitas, evaluasi lebih awal, dan agar membuat sebuah protocol untuk penangan obesitas pada ibu hamil untuk mengurangi kegagalan teknik anestesi dan resiko ibu dan bayi selama persalinan.

Perubahan fisiologis selama kehamilan terlebih pada ibu hamil yang obesitas. Posisi supine  menyebabkan gangguan pada fungsi kardiovaskular dan pernafasan yaitu merubah volume dan kapasitas paru. Tekanan abdomen menyebabkan kesulitan bernafas dan hipotensi pada wanita hamil yang obese.

Spinal anestesi merupakan teknik yang biasa dilakukan pada pembiusan operasi seksio sesarea. Resiko terjadinya high blok bisa terjadi yang menyebabkan kesulitan bernafas.

Ruang epidural pada wanita hamil mungkin berkurang karena pelebaran pembuluh darah di ruang ekstradural, kompresi ruang subarachnoid, dan berkurangnya cairan serebrospinal. Pelebaran pembuluh vena di ruang ekstradural dan peningkatan tekanan intrabdominal menyebabkan penekanan pada vena cava inferior dan kosnekuensinya adalah pengurangan cairan serebrospinal. Menjadi lebih sulit untuk mempredikasi kesulitan blok pada wanita hamil obese dan non-obese dengan menggunakan dosis anestesi lokal yang sama.

Spinal anestesi pada wanita hamil yang mengalami obesitas memiliki kesulitan berupa kesulitan dalam mengidentifikasi garis midline. Garis midline bisa dilokalisasi dengan patokan prominence C7 atau celah intergluteal. Bisa juga digunakan USG untuk melokalisasi ruang epidural, tetapi ini jarang dikerjakan. Pada obesitas cls 3 didapatkan lebih sulit untuk mengidentifikasi dan meraba ruang intervertebral dan untuk melakukan penusukan pada lumbal.

Jarak antara kulit dengan ruang epidural jarang melebihi 8 cm, pada 14.000 kasus hanya 1 kasus yang memerlukan jarum spinal melebihi 8 cm.

Persiapan anestesi pada wanita hamil dengan obesitas

Persiapan meliputi evaluasi kembali kondisi pasien, komorbid . jalur intravena dipasang sejak awal. Buatlah perencanaan teknik anestesi

Persiapan alat berupa meja operasi, kursi roda, baju pasien yang lebih besar. Persiapkan monitor untuk tanda vital dan jarum spinal yang panjang.

Pilihan pertama analgesia pada ibuhamil dengan obesitas adalah analgesia regional dengan alternative adalah analgesia melalui intravena, im atau inhalasi.

Analgesia regional yang digunakan adalah epidural atau combinasi spinal epidural.

Pilihan anestesi pada SC adalah anestesi regional atau anestesi umum. Anestesi epidural merupakan teknik pilhan dengan memasukkan kateter pada ruang epidural sehingga selama SC atau post SC kita bisa memasukkan local anestesi. Durasinya lebih panjang, memperbaiki kondisi kardiovaskular. Namun secara teknis memang lebih sulit.

Spinal anestesi memiliki onset yang lebih cepat, durasi yang lebih pendek dan lebih cocok untuk SC, namun teknik lebih suit dan sulit memprediksi ketinggian blok.

Anestesi umum merupakan pilihan kedua setelah anestesi regional pada pasien SC dengan obesitas. Pada anestesi umum kesulitannya adalah kesulitan menguasai jalan nafas, gagal intubasi terjadi 1:200. Selain itu resiko terjadinya regurgitasi dan aspirasi cukup besar, mudah terjadinya hipoksia karena FRC berkurang dan terjadinya peningkatan konsumsi oksigen.  Maka perlu dipersapkan alat-alat untuk airway sulit seperti bogie, stylet, laringoskope blade panjang, fibre optic.