Anesthesi pada Kehamilan Ektopik Terganggu

Pendahuluan 

kasus 

seorang pasien Perempuan 25 Tahun berat 46 kg rujukan dari rumah sakit swasta dengan curiga kehamilan ektopik terganggu.

pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah sejak pagi, sekitar 10 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri terus menerus. 

pasien mengaku telat haid sejak sekitar 3 bulan yang lalu. pasien dibawa kerumah sakit swasta dan diperiksakan laboratorum Hb 11 pada pukul 16.00 WIB, sekitar pukul 21:00 WIB laboratorium diulang kembali dan Hb nya 9,1. hemodinamik TD 90/50 mmhg, nadi 105 x/menit dan perfusi dingin. saturasi 98-99 % dengan O2 21 %. GCS 456. produksi urin 70-80 cc/jam. dirumah sakit sebelumnya telah diberikan infus RL 1000 ml. 

Kehamilan ektopik adalah ketika kehamilan tumbuh di luar Rahim. Kehamilan ektopik merupakan kejadian yang agak jarang terjadi. Namun bagaimanapun,kejadian kehamilan ektopik semakin meningkat dalam 2 dekade terakhir. Karena kemajuan diagnostuik, sekarang kehamilan ektopik dapat didiagnosis dalam 6 minggu pertama kehamilan sebelum pecah. Namun, jika tanpa diagnosis dan pengobatan maka kehamilan ektopik merupakan kejadian yang mengancam jiwa.

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) merupakan penyebab 1 dari 200 (5-6%) mortalitas maternal di negara maju.Dengan 60.000 kasus setiap tahun atau 3% dari populasi masyarakat, angka kejadian KET di Indonesia diperkirakan tidak jauh berbeda dengan negara maju, menurut WHO. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar 16% kematian dalam kehamilan dikarenakan perdarahan yang dilaporkan disebabkan kehamilan ektopik yang pecah.

Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pemeriksaan kadarβ-hCG (Human Chorionic Gonadotropin) penting untuk memastikan kehamilan. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan pada urin ialah 20–50 IU/L.Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan HCG menurun dan menyebabkan tes negative.

Kuldosintesis ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa:

- Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah.

 - Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur).

 - Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk .

Kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menjadi kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan servikal, kehamilan inraligamenter, dan kehamilan abdominal.

Kehamilan Tuba. Kehamilan tuba meliputi >95% yang terdiri atas: pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbriae (17%), dan pars interstisialis (2 %). Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur ke dalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba. Kehamilan Ovarial. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graaf yang beru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.1Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni (1) tuba pada sisi kehamilan harus normal; (2) kantong janin harus berlokasi pada ovarium; (3) kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium; (4) jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi ruptur pada kehamlan muda dengan akibat perdarahan dalam perut.Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi ruptur; ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran, yang terdiri atas jaringan ovarium yang mengandung darah, vili korialis, dan mungkin juga selaput mudigah. Kehamilan servikal. Kehamilan servikal pun sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kanalis servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Kehamilan intraligamenter. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau kehamilan ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan abdominal. Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan abdominal ada 2 macam yaitu primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya.Tatalaksana pada pasien ini adalah direncakan dilakukannya laparatomi. Sebelum tindakan operatif dilakukan stabilisasi terhadap keadaan klinis pasien yaitu pemberian cairan, oksigenasi  untuk menstabilkan kondisi pasien. Sikap terhadap kasus ini adalah rencana laparatomi. Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.

Salpingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok; kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi risikonya akan kehamilan ektopik berulang; penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan mengingini fertilisasi invitro, maka dalam hal ini salpingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro; penderita tidak ingin mempunyai anak lagi.

Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah: (1) kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah, (2) diameter kantong gestasi ≤4 cm, (3) perdarahan dalam rongga perut ≤100 ml, (4) tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan ialah metrotrexate 1 mg/kg IV dan faktor sitovorum 0,1 mg/kg IM, berselang-seling setiap hari selama 8 hari.Methotrexate (MTX) merupakan pilihan terapi medisinal lini pertama pada kehamilan ektopik yang belum terganggu dan kondisi hemodinamik stabil.

Usia. Sebagian besar wanita mengalami kehamilan ektopik berumur 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Berdasarkan bebrapa penelitian menyatakan bahwa semakin bertambahnya usia maka semakin tinggi angka kejadian KET yaitu 4 kali lebih besar diatas usia35 tahun. Ras.Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih.Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. Paritas. Insiden kehamilan ektopik meningkat seiring dengan pertambahan paritas.Kejadian ini lebih banyak terjadi pada multipara. Tingkat Pendidikan. Ibu dengan pendidikan lebih tinggi cenderung lebih memperhatikan kesehatannya selama kehamilan bila dibanding dengan ibu yang tingkat pendidikannya lebih rendah.

Sosioekonomi. Derajat sosio ekonomi masyarakat akan menunjukkan tingkat kesejahteraan dan kesempatannya dalam menggunakan dan menerima pelayanan kesehatan.

Riwayat Penyakit Terdahulu. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah infeksi, tumor yang mengganggu keutuhan saluran telur, dan keadaan infertil. Riwayat kontrasepsi. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi.

Menurut WHO perdarahan pada kasus obstetric terjadi pada  3,7 dalam 1000 kelahiran dan mengalami komplikasi sebanyak 10,5 % dan lebihdari 50% nya mengalami kematian ibu.

Diagnosis perdarahan pada kasus obstetric merupakan sebuah tantangan, karena :

-          Kehilangan darah dapat disembunyikan

-          Sulit dihitung karena dilusi dengan cairan ketuban

-          Perubahan fisiologis kehamilan dapat menutupi tanda-tanda klinis normal hypovolemia.

Aliran darah dari ibu ke plasenta sekitar 700-900 ml/menit sehingga perdarahan terjadi cepat dan dapat mengajdi ancaman jiwa.

Perubahan fisiologis selama kehamilan :

Kardiovaskular

1.       Denyut jantung meningkat sampai 25%

2.       Tekanan darah ( Sistolik menurun sebesar 8 %, Diastolik sebesar 20 %)

3.       Volume darah meningkat 35 %

4.       Cradiac output meningkat 40 %

5.       Vena statis ( kompresi aorta cava)

6.       Sistemik resitence vascular berkurang 15-20%

Darah

1.       Hb menurun sampai 2 g/dl

2.       Leukositosis relative

3.       Gestasional trombositopenia

4.       Fibrinogen meningkat

5.       Serum albumin menurun

Paru

1.       Berkurangnya Volume residual paru, ERV dan FRC

2.       Peningkatan volume cadangan inspirasi, TV dan Kapasitas inspirasi

3.       Tidak ada perubahan dalam VC dan TLC

Saluran Kencing

1.       Peningkatan GFR sampai 150%

2.       Eksresi protein

Prinsip- prinsip penanganan perdarahan pada kasus obstetric mencakup kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis, resusitasi yang cepat, pengobatan penyakit yang mendasari. Stategi manajemen akan ditentukan oleh pertimbangan kondisi ibu dan kondisi janin. Resusitasi pada ibu akan memperbaiki kondisi janin, segera menilai keparahan perdarahan berdasarkan tanda-tanda klinis pada pasien.

Perdarahan %	Tanda klinis	Derajat shock
<15 o:p="">

-

-

20%-25%

Takikardi <100x menit="" o:p="">

Hipotensi ringan

Vasokontriksi perifer

Ringan

25%-35%

Takikardi 100-120x/menit

Hypotensi 80-100

Oligouria

Gelisah

Sedang

>35%

Takikardi >120X/menit

Hipotensi Sistolik <60 o:p="">

Anuria

Berat

Akibat dari perdarahan

-          Penurunan perfusi ke jaringan

-          Penurunan oksigenasi ke jaringan

-          Asidosis metabolic

-          Pernurunan perfusi organ dan gagal organ

Manajemen perdarahan

1.       Jaga jalan nafas

2.       Oksigenasi

3.       Pasang Iv line resusitasi pasang 2 atau lebih

4.       Tatalaksana penyebabnya

Berikan aliran oksigen yang kuat, posisikan pasien lateral kiri untuk mengurangi penekanan aorto –kava dan untuk membantu perfusi ke uterus. Pasang IV line yang besar ukuran 16-atau 18 G, pasang dua atau lebih .usahakan semua cairan yang diberikan selama resusitasi dihangatkan. Jika perdarahan dengan kehilangandarah >20 % sebaiknya berikantransfusi darah, jika perdarahan <20 3-4="" berikan="" bisa="" cukup="" dan="" darah.="" diberikan="" jumlah="" kali="" kehilangan="" koloid="" kristaloid="" kritaloid="" o:p="" saja.="">

Pasien harus segera dilakukan tindakan operasi jika perdarahan masih berlanjut, lakukan monitoring yang ketat terhadap hemodinamik pasien. Segera berikan pengganti volumedarahyang hilang. Sementara berikan kritaloid dan koloid sampai darah tersedia pertimbangkan pemberian PRC setelah kehilangandarah > 2000 ml.

Manajemen Anestesia

Manajemen anetesia pada perdarahan adalah untuk resusitasi cepat agar memperbaiki pengiriman oksigen kejaringan, mengoreksi gangguan hemostatic. Jika anestesi diperlukan untuk intervensi bedah maka anestesi umum adalah pilihan utama. Induksi dengan ketamine, Etomidate dan midazolam mungkin menjadi pilihan utama dibanding Thipenton atau propofol.