Manajemen Anesthesia pada Hypertiroid

Gangguan tiroid merupakan salah satu disfungsi hormon yang sering terjadi perioperatif.

Hipertiroid/hipotiroid berdampak terhadap anestesi.

Prevalensi disfungsi tiroid meningkat sesuai usia, dan lebih banyak pada wanita.

Diperlukan pemahaman fisiologi tiroid, kegawatan dan penanganannya dalam menjalankan perawatan maupun tindakan anestesi

Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologi pada axis HPT :

¡  HCG mirip dengan TSH à merangsang pembentukan T4 dan T3

¡  Estrogen meningkat à meningkatkan TBG à T4 total meningkat.

¡  Trimester 2 dan 3, plasenta deodinase mengubah T4 menjadi T3 meningkatkan metabolisme perifer hormon tiroid

¡  Peningkatan eksresi  iodine akibat peningkatan GFR, sementara kebutuhan iodine meningkat.

—  Pada Janin hormon tiroid  untuk perkembangan otak dan somatic.

—  Janin tergantung pada transfer trans-placental T4 dari ibu.

—  Fungsi sintesa tiroid pada janin dimulai pada usia 10 – 12 minggu, dan axis HPT baru dimulai saat usia 18 minggu berkembang sampai matur saat usia 2 tahun.

—  Janin bergantung pada intake iodium dari ibu melalui plasenta.

Tes Fungsi Tiroid

—  Tes yang dilakukan untuk menilai disfungsi tiroid dapat dibagi menjadi 2:

—  Untuk mengetahui status tiroid:

¡  Mengukur kadar TSH plasma atau serum

¡  Mengukur kadar hormone tiroid T3 dan T4 dalam plasma atau serum.

—  Untuk mencari penyebab disfungsi tiroid :

¡  Tiroid auto antibody

¡  Serum thyroglobulin

¡  Biopsy tiroid

¡  USG atau scan.

Nilai nornal :

TSH : >0,4-5 mU/L

Total T4 :5,0 – 12,0 μg/dl

Total T3 :5,0 – 12,0 μg/dl

Obat	Mekanisme kerja dan efek	Indikasi	Farmakokinetik, Toksisitas, Interaksi
Sediaan Tiroid: Levothyroxine (T4) Liothyronine (T3)	Aktifasi reseptor nucleus untuk pembentukan RNA dan sintesa protein	Hipotiroid	T4 waktu paruh 7 hari. T3 waktu paruh 1 hari. Efek maksimal terapi setelah 6-8 minggu terapi. Gejala toksisitas seperti pada hipertiroid
Antitiroid Thioamides Propylthiouracil (PTU)	Menghambat reaksi tiroid peroxidase. block iodine organification menghambat deiodonisasi dari T4 dan T3	Hipertiroid	sediaan oral durasi 6-8 jam. Toksisitas : mual, stress gastrointestinal, rash, agranulositosis, hepatitis, hipotiroid.
Iodides Larutan lugol Potassium iodida	Menghambat organifikasi dan pelepasan hormone. Mengurangi ukuran dan vaskularisasi kelenjar.	Persiapan untuk operasi tiroidektomi.	Sediaan oral. Toksisitas jarang

Beta blocker Propanolol	Inhibisi adrenoreseptor beta Inhibisi T4 menjadi T3 (hanya propanolol)	Hipertiroid, diberikan untuk mengontrol takikardi, hipertensi dan AF	Durasi 4-6 jam ( sediaan oral propanolol). Toksisitas : asma, AV block, hipotensi, bradikardi
Radioactive iodine 131 I (RAI)	Radiasi destruksi parenkim tiroid.	Hipertiroid Pasien sebaiknya eutiroid atau dalam terapi beta blocker Sebaiknya tidak dilakukan pada wanita hamil atau ibu menyusui	Sediaan oral Waktu paruh 5 hari Onset 6-12 minggu Toksisitas : suara serak, hipotiroid.

Semua prosedur operasi elektif, termasuk subtotal thyroidectomy, diusahakan sampai klinis dan pemeriksaan laboratorium dalam keadaan euthiroid dengan pengobatan. Pasien harus memiliki nilai normal dari T3 dan T4 , dan tidak boleh takikardia. Obat antitiroid dan antagonis B-adrenergik tetap diberikan pagi hari sebelum operasi. Pemberian PTU dan Methimazole terutama sangat penting sebab waktu parohnya lebih pendek. Jika pada operasi emergency tetap harus dilanjutkan meskipun klinis hipertiroid, kondisi hyperdinamyc bisa dikontrol dengan titrasi infus esmolol.

Fungsi kardiovaskular dan suhu tubuh harus tetap dimonitor pada pasien dengan riwayat hipertiroid. Eksoftalmus akibat penyakit graves meningkatkan resiko abrasi kornea atau ulserasi.

KETAMINE ,indirect agonist adrenergic dan obat lain yang menstimulasi  saraf simpatis  atau antagonis muscarinic lebih baik dihindari pada pasien dengan atau baru saja dikoreksi hipertiroid sebab bisa meningkatkan tekanan darah dan detak jantung. Pengobatan yang tidak tuntas pada pasien hipertiroid bisa menjadi hivopolemik kronik dan rawan memperburuk hipotensi respon terhadap induksi. Anestesi yang adekuat juga harus dipertimbangkan, bagaimanapun, sebelum intubasi dengan laringoscop atau prosedur pembedahan harus dihindari terjadinya takikardi, hipertensi dan aritmia ventricular.

Thyrotoxicosis berhubungan dengan peningkatan insiden miopathi dan myasthenia gravis. Oleh karena itu, harus waspada pemberian neuro muscular blocking agent (NMBs).

Tatalaksana yang penting pada pasien yang sedang menjalani operasi yang mengalami badai tiroid dengan gejala :

-          Hyperpirexia

-          Takikardia

-          Perubahan kesadaran ( agitasi, delirium, koma)

-          Hypotensi

Muncul biasanya 6-24 jam setelah operasi tetapi bisa muncul pada saat operasi. Mirip dengan gejala malignant hyperthermia. Tapi tidak sama dengan malignant hyperthermia , bagaimanapun badai tiroid tidak berhubngan denga kekakuan otot, peningkatan serum kreatinin, atau penenada derajat metabolic ( laktat) dan asidosis respiratorik. Pengobatan termasuk hydrasi dan mendinginkan, pemberian esmolol infus atau B –blocker intravena yang lain dengan target HR < 100 x/menit, PTU 250-500 mg tiap 6 jam peroral atau memalui NGT diikuti pemberian sodium iodide 1 gr/IV tiap 12 jam. Dan koreksi factor yang menyebakan seperti infeksi. Cortisol 100-200 mg tiap 8 jam dianjurkan untuk mencegah komplikasi terhadap penekanan kelenjar adrenal. Badai tyroid merupakan kasus emergency yang harus mendapat tindakan yang agresif dan monitoring yang ketat.

Thyroidektomi berhubungan dengan beberapa potensial komplikasi operasi. Muncul kembali laryngeal nerve palsy yang menyebabkan suara serak ( unilateral ) atau Aphonia dan stridor ( Bilateral ) . fungsi pita suara bisa dievaluasi dengan laringoskope dikjuti dengan ekstubasi dalam, bagaimana ini jarang terjadi. Kegagalan satu atau kedua cord harus direintubasi dan eksplorasi kembali luka. Hematoma mungkin sebab berbahaya karena penyempitan trakea. Sebagian pada pasien dengan trakeomalasia. Pembedahan hematoma untuk mngurangi jaringan lunak yang  membuat leher berubah anaomy airway dan mungkin menyebabkan kesulitan intubasi. Dengan segera buka luka di leher dan evakuasi clot, kemudian memperkirakan kemungkinan kebutuhan untuk reintubasi kembali.

Persiapan preoperative :

-          Obat-obatan tiroid teta diberikan

-          Lugolisasi 10-14 hari menjelang operasi ->10 tetes perhari

-          Pasien emergency -> persiapan singkat Beta blocker, PTU, kortikosteroid, iodine

-          Periksa dan anamnesa yang baik mengenai gejala , gangguan tyroid, cardiorespirasi, comorbid lain dan riwayat pengobatan.

-          Pemeriksaan penunjang -> Laboratorium ( DL,SE,Ca< BUN/SK

B1	A : evaluasi jalan nafas (kemungkinan adanya difficult airway) dan tanda-tanda obstruksi jalan nafas karena efek dari massa tiroid. B  :  Hipertiroid à BMR ↑ à ↑VO2 à mudah terjadi desaturasi saat induksi        Hipotiroid à↓ventilasi à ↑CO2 dan O2↓ (hati-hati dalam penggunaan        opioid dan sedasi) Pemeriksaan penunjang : CXR, bila perlu CT scan leher untuk evaluasi trachea.
B2	Hipertiroid : evaluasi irama jantung (takikardi, AF, palpitasi) ,CHF. HR normal à operasi.  Emergency àpemberian beta blocker (hati-hati pada pasien dengan CHF, harus dilakukan titrasi dan monitoring CO) Pada pasien hipertiroid dapat terjadi dehidrasi (evaluasi tanda dehidrasi). Hipotiroid : bradiaritmia, efusi perikard, ↓voltase ECG Pemeriksaan penunjang : ECG, pertimbangkan untuk echocardiografi.
B3	Hipertiroid : warm, moist skin, nervousness, anxiety (mungkin membutuhkan sedasi) Hipotiroid : ↓BMR àslow mentation and movement, intoleransi dingin.
B4	Hipotiroid : gangguan fungsi renal, retensi urine, oligouri. Tes BUN dan serum kreatinin
B5	Hipertiroid : penurunan berat badan, diare ( evaluasi dehidrasi dan ganguan elektrolit) Hipotiroid : konstipasi, perdarahan GI, ileus
B6	Hipertiroid : meningkatnya insiden terjadinya myastenia gravis (sensitive terhadap muscle relaxan) Hipotiroid : atralgia dan mialgia

Premedikasi

Pada preoperatif dilakukan pemasangan NGT untuk jalur pemberian obat-obatan bila terjadi kondisi emergency

Hipertiroid :

•       Midazolam 0,025-0,05mg/kg BB iv.

•       Obat-obatan anti tiroid dan beta blocker tetap diteruskan.

Manajemen Intraoperative

—  Persiapan yang dilakukan berupa :

¡  Persiapan mesin anestesi, persiapan general anestesi (peralatan intubasi), dan persiapan difficult airway.

¡  Matras yang dapat dihangatkan maupun didinginkan.

¡  Monitor tensi, ECG, saturasi, dan temperatur core (rectal)

¡  Pada hipertiroid dilakukan pendinginan ruangan dan cairan infus, sedangkan pada hipotiroid ruangan dan cairan infuse dihangatkan.

¡  Obat-obatan emergency.

¡  Pada pasien hipertiroid disiapkan lugol, PTU  400mg  dilarutkan dalam spuit (disiapkan bentuk serbuk 2 bungkus @ 400mg), Propanolol 20mg dilarutkan dalam spuit (disiapkan bentuk serbuk 2 bungkus).

¡  Dapat dilakukan regional dan general.

¡  Regional : block plexus cervical bilateral, epidural cervical.

¡  Pembedahan nonthyroid, Regional anestesi dilakukan pada kondisi tidak ada tanda-tanda gagal jantung.

¡  Tidak dilakukan penambahan epinefrin pada obat anestesi lokal mencegah respon sirkulasi

¡  General anestesi dengan intubasi.

¡  Persiapan yang dilakukan termasuk persiapan penanganan difficult airway.

¡  Succinylcolin tetap menjadi obat pilihan, namun idealnya digunakan vecuronium sebagai relaksan karena karakteristik cardio-stability

¡  Agen anestesi yang dipakai dapat berupa inhalan maupun intravena.  Pilihan utama adalah TIVA (propofol).

¡  Pemberian streroid dilakukan intraoperatif untuk mencegah edema jalan nafas dan mengurangi insiden PONV

¡  Posisi pada saat pembedahan, pasien diganjal pungggung  àHarus diperhatikan drainase dari pembuluh darah dan melindungi mata.

¡  Dilakukan monitoring respiratory, hemodinamik, dan temperature (core à rektal) perioperatif.

Induksi

Induksi standar pada pasien eutiroid. Bila terdapat airway compromise akibat massa tiroid, pertimbangkan untuk intubasi awake dengan fiber optic.

Hipertiroid :

•        obat induksi pilihan adalah thiopental.

•        Hati-hati saat induksi karena pasien hipertiroid biasanya mengalami hipovolemi kronis dan vasodilatasi.

•       Pastikan kedalaman anestesi adekuat sebelum stimulasi dengan laryngoscope untuk mencegah takikardi, hipertensi dan VT.

Maintanance

Eutiroid :Standart maintenance. Maintain muscle relaxan

Hipertiroid :

•       hindari obat-obatan yang dapat menstimulasi sistem saraf simpatis.

•       Pemberian NMBA harus berhati-hati karena pasien dengan tirotoksikosis berhubungan dengan meningkatnya kejadian miopati dan myasthenia gravis.

•       Hipertiroid tidak meningkatkan kebutuhan agen anestesi (tidak ada perubahan MAC)

Monitoring : Monitoring fungsi cardiovascular dan temperature harus dilakukan dengan ketat. Pasang temperature core (rectal).

Ektubasi Dalam -> dapat dihindari terjadinya perdarahan dari luka akibat gerakan selama extubasi, kesulitan untuk evaluasi gerakan pita suara.

Ekstubasi Sadar baik -> relaksan telah hilang, dilakukan leak test sebelum ekstubasi. smooth emergence ,blunting

Manajemen Post Operatif

—  observasi di ruang ICU

—  monitoring ketat tanda vital, temperature (core temperature) dan kesadaran

—  observasi terhadap terjadinya komplikasi postoperative

—  Managemen nyeri.

Komplikasi Post operatif

—  Hematom

—  Edema laring

—  Lesi nervus recurrent laryngeus

—  Lesi nervus superior laryngeus

—  Tracheomalasia.

—  Hipoparatiroid à hipokalsemi

—  Hipotiroid

—  Pneumothorax (pada retrosternal)

—  infeksi

Krisis Tiroid

—  Krisis Tiroid (Badai tiroid)

¡  Monitoring durante operasi dapat menunjukkan tanda :

÷  Demam (>37,4 C)

÷  TD naik sistolik > 140 mmHg, diastolic >100mmHg

÷  Takikardi > 100x/menit ( SVT , AF)

÷  Perubahan status mental (agitasi, psikosis, koma)

÷  Soda lime cepat berubah warna, dan rasakan panasnya selalu secara priodik.

—  Langkah penanganan  badai tiroid :

¡  Penggantian cairan dan elektrolit.

¡  PTU 400-600 mg per NGT, dilanjutkan tiap 6 jam.

¡  Lugol 1cc per NGT, dilanjutkan tiap 8 jam

¡  Propanolol 20 mg per NGT, diulang 3-4 jam

¡  Dexamethasone 5 mg iv, dulang 6-8 jam

¡  Methyl prednisolon 125 mg iv, diulang tiap 6 jam

¡  Dinginkan tubuh pasien lewat :

÷  Kompres

÷  Infuse dingin kristaloid

÷  Catheter spoeling secara periodic 200-300 cc NS dingin diaspirasi setiap 2-3 menit.