Eklamsia merupakan salah satu kegawatan dalam anestesia yang dimana seorang ahli anestesia dan ahli kandungan bekerja sama dalam penyelamatan dua nyawa sekaligus.
Peran ahli anestesi pada
eklampsia adalah membantu dokter ahli kandungan untuk mengontrol dan mencegah
kejang lebih lanjut, mengontrol tekanan darah, menjaga jalan napas yang bersih,
mencegah komplikasi yang lebih besar, memberikan analgesia persalinan dan
memberikan anestesi untuk operasi caesar.
Pendahuluan
Setiap Wanita hamil yang
mengalami kejang dalam kondisi emergensi harus dianggap sebagai eklamsia sampai
terbukti tidak. Dalam Bahasa Yunani arti dari eklamsia merupakan persepsi dari
penglihatan kilatan cahaya, karena eklamsia dikaitkan dengan gangguan visual.
Eklampsia adalah terjadinya satu
atau lebih kejang umum dan/atau koma pada preeklamsia dan tanpa adanya kondisi
neurologis lain sebelum, selama, atau setelah persalinan.
Diagnosis banding meliputi
epilepsi, infark serebral, perdarahan serebral, perdarahan subarachnoid,
trombosis vena serebral, edema serebral, hipertensi maligna, tumor otak jinak
dan ganas, abses otak, virus, bakteri, infestasi parasit, hiponatremia,
hipokalsemia, hipoglikemia, dan hiperglikemia.
Faktor risiko eklampsia termasuk
nulipara, kehamilan ganda, kehamilan mola, triploidi, hipertensi atau penyakit
ginjal yang sudah ada sebelumnya, preeklamsia atau eklampsia berat sebelumnya,
hidrops fetalis nonimun, dan lupus eritematosus sistemik.
Etiologi
Hipotesis merupakan mekanisme
kerusakan endotel yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia
Patogenesis Kejang
Ada kehilangan autoregulasi dari
Cerebral Blood flow (CBF) ( 60-120 mmHg) karena peningkatan CBF membuat
pembuluh darah dilatasi, iskemik dan peningkatan permeabilitas. Otak mengalami
vasospasme, iskemik, edema, perdarahan, dan hipertensi ensephalopati seringkali
berhubungan dengan pathogenesis.
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pre-eklampsia
dijelaskan lebih awal. Ketika kejang muncul, maka menjadi eklampsia.
Ciri-ciri kejang spesifik untuk
eklampsia adalah dijelaskan sebagai berikut.
Eklamsia memiliki onset yang
tiba-tiba dengan wajah yang berkedut dengan mata menonjol, busa dari mulut, dan
lidah tergigit. Biasanya mulai dengan wajah berkedut dan diikuti fase tonik
yang berlangsung sekitar 15-20 detik. Kemudian menjadi fase klonik umum yang
ditandai dengan apnoe yang berlangsung selama kurang lebih 1 menit. Pernafasan
biasanya dilanjutkan dengan isnpirasi yang dalam dan Panjang serta pasien
memasuki keadaan post iktal dengan periode koma. Henti jantung dan aspirasi
paru oleh isi dari lambung dapat mempersulit kondisi kejang pasien.
Komplikasi utama eklampsia
termasuk HELLP sindrom, terhambatnya pertumbuhan intrauterin, ablasio plasenta,
defisit neurologis, pneumonitis aspirasi, DIC, edema paru, gagal ginjal, dan
henti jantung.
Peran pencitraan CT-Scan
Pencitraan CT-Scan tidak diperlukan,
karena kelainan neurologis bersifat sementara dalam banyak kasus. Moodley dkk,
dalam studi mereka pada elektroensefalogram dan otak terkomputerisasi Temuan
tomografi pada eklampsia menekankan bahwa pencitraan memiliki nilai klinis yang
terbatas dan dapat dilakukan pada wanita yang terkena dengan tanda-tanda
neurologis fokal, atipikal kejang, dan/atau pemulihan yang lama.
Peran ahli anestesi
Peran ahli anestesi pada
eklampsia adalah membantu dokter ahli kandungan untuk mengontrol dan mencegah
kejang lebih lanjut, mengontrol tekanan darah, membuat jalan napas yang bersih,
mencegah komplikasi utama, untuk memberikan analgesia persalinan dan untuk
memberikan anestesi untuk operasi Caesar.
1. Mengontrol
dan Mencegah Kejang
Konsep dasar dari mengontrol
kejang adalah untuk mencegah cedera pada ibu, memastikan oksigenasi, memberikan
bantuan jantung dan pernapasan, dan mencegah aspirasi. Magnesium sulfat (MgSO4)
adalah obat antikonvulsan pilihan. MgSO4 diberikan 4 g IV bolus diikuti
sebanyak 2 g/jam melalui infus atau syiringe pump. Dalam pemberian IM
(Pritchard) 4 g 20% MgSO4 IV dan 10 g 50% MgSO4 IM diikuti oleh 5 g IM setiap 4
jam. Infus kontinius lebih baik dalam mempertahankan konsentrasi plasma daripada
rejimen IM. Pemberian MgSO4 diberikan selama 24 jam post partum. Efek samping pemberian
MgSO4 adalah potensiasi blokade neuromuskular, depresi pernapasan, hipotensi,
henti jantung, PPH atonik, dan penurunan denyut jantung janin. Oleh karena itu,
penting untuk memantau Refleks patella/ lutut, laju pernapasan, dan produksi
urin selama pemberian terapi MgSO4. Kadar Mg serum harus di monitoring selama
pemberian intravena. Kadar Mg plasma teraupetik adalah 4-7 meq/l atau 4,8-8,4
mg/dl ( 1 meq/l= 1,22 mg/dl). Jika kejang berlanjut atau berulang berikan bolus
kedua (2 g) MgSO4. Jika kejang masih berlanjut setelah pemberian bolus kedua
MgSO4, berikan fenitoin (15mg/Kg) atau diazepam (10 mg) atau Thiopentone (50
mg/IV). Pada studi yang dilakukan tahun 1995 menyatakan bahwa MgSO4 lebih
unggul dibandingkan dengan diazepam atau fenitoin. Kejang resisten harus
dikelola dengan pemberian muscle relaksan dan pemasangan ventilator. Dosis
pemberian awal MgSO4 4 g dapat diberikan denga naman terlepas dari fungsi
ginjal. Hal ini karena setelah distribusi dosis awal mecapai tingkat terpeutik
yang diinginkan dan infus kontinius dipertahankan, jadi infus pemeliharaan yang
dosisnya diubah pada penurunan laju filtrasi glomerulus. Fungsi ginjal di ukur
dengan pemeriksaan kadar kreatinin plasma. Jika kadar kretainin plasma lebih
dari 1,0 mg/ml, maka dosis pemberian magnesium intravena harus diturunkan.
2. Mengontrol
Hipertensi
Pedoman NICE untuk manajemen
hipertensi adalah:
• Pengobatan antihipertensi
dimulai ketika tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg atau tekanan darah diastolik
lebih dari 110 mmHg
• Pertimbangkan pengobatan pada
tingkat yang lebih rendah jika penanda lain penyakit yang berpotensi parah
seperti proteinuria berat atau gangguan hati atau gangguan hematologic muncul
• Labetalol, hidralazin, dan
nifedipin adalah obat yang paling umum diberikan
• Atenolol, enzim pengubah
angiotensin (ACE) inhibitor, obat penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan
diuretik harus dihindari
• Nifedipin harus diberikan
secara oral. Tidak ada peran untuk nifedipin sublingual
• Labetalol harus dihindari pada
wanita dengan asma bronkial.
Dalam keadaan darurat, nifedipin
oral 10-20 mg setiap 30 menit hingga maksimal 50 mg atau Inj. Labetalol
20, 40, 80 dengan jeda 20 menit secara intravena berdasarkan respon terhadap
dosis maksimum 220 mg diberikan. Injeksi Hydralazine 5-10 mg setiap 20
menit hingga dosis maksimal 20 mg juga dapat diberikan. Jika hasilnya tidak
memuaskan, yang terakhir pilihannya adalah nitrogliserin intravena.
Evaluasi Preanestesia
Masalah yang bisa ditemukan
preanestesi pada pasien eklamsia berupa :
-
Hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik
-
Albuminuria ( Penurunan tekanan osmotic koloid)
-
Trombositopenia
-
Konstriksi pembuluh darah sentral
-
Penyakit sistemik terkait seperti diabetes
melitus
-
Respon hipertensi selama intubasi dan ekstubasi
-
Interaksi obat dengan magnesium sulfat
-
Edema jalan nafas
-
Tromboemboli
Penilaian organ target yang
terlibat
• Sistem kardiovaskular: Kontrol
hipertensi, LV
fungsi, dan deplesi intravaskular
(periksa osmolalitas)
• Sistem pernapasan: Untuk
tanda-tanda edema paru
• Ginjal: Derajat oliguria dan
kadar kreatinin
• Hati: Tes fungsi hati, gambaran
klinis peregangan
kapsul hati
• Profil koagulasi: Jumlah
trombosit, waktu protrombin,
Waktu tromboplastin parsial
teraktivasi
• Pemeriksaan jalan napas:
Derajat edema jalan napas
• Analisis ABG: Asidemia.
Tujuan manajemen anestesi
• Kontrol kejang
• Kontrol tekanan darah:
Perawatan yang tepat harus diberikan jika tekanan diastolik melebihi 110 mmHg
• Kemungkinan peningkatan ICP
tidak perlu dikhawatirkan ahli anestesi jika pasien tetap sadar, waspada, dan
bebas kejang
• Koma persisten dan tanda-tanda
lokalisasi dapat mengindikasikan mayor patologi intrakranial, yang akan
mempengaruhi pengelolaan anestesi
• Pemeliharaan keseimbangan
cairan: asupan harus dibatasi hingga 80 ml/jam
• Pemantauan oksigenasi ibu
secara terus menerus dengan oksimetri
• Pastikan produk darah tersedia
• Pemeriksaan koagulasi harus
dilakukan terlepas dari: jumlah trombosit
• Preloading yang bijaksana jika dicurigai
hipovolemia atau pasca terapi vasodilator
Penatalaksanaan nyeri
persalinan
Epidural analgesia bisa
dipertimbangkan pada eklampsia yang masih sadar tanpa bukti peningkatan ICP
atau koagulopati dan kejangnya telah terkontrol dengan baik. Hindari epidural
jika ada defisit neurologis sampai diagnosis menjadi jelas. Tekniknya adalah
sebagai berikut. Untuk memulai, hidrasi dengan 0,5-1 l kristaloid diperlukan. Elektrokardiogram
ibu, tekanan darah, juga karena denyut jantung janin harus dipantau terus menerus.
Pemberian oksigen dengan sungkup muka atau nasal kanula bermanfaat. Di antara
anestesi lokal, bupivakain, 0,125%, dengan 2 g/ml fentanil sebagai bolus awal
memberikan analgesia yang sangat baik dengan blok motorik minimal. Semakin
kecil blok motor, semakin besar manfaat yang berkaitan dengan rotasi kepala
janin. Dapat juga diberikan sebagai pump epidural dengan kecepatan 10-12ml/jam.
Anestesi lokal lainnya, seperti ropivacaine dan levobupivacaine dapat digunakan
tetapi keunggulannya dibandingkan dengan bupivacaine tidak didapatkan sampai
sekarang. Dalam teknik spinal-epidural anastesia, opioid saja seperti fentanil
atau sufentanil dapat digunakan atau kombinasi 1,25-2,5 mg bupivacaine
dengan 25 mcg fentanil. Hati-hati
pemberian Opioid dalam dosis besar untuk
kemungkinan terjadinya peningkatan ICP karena depresi pernapasan. Lebih baik
untuk hindari preloading yang berlebihan dengan cairan intravena sebelum
memberikan analgesia epidural dosis rendah dan kombinasi spinal epidural
anestesia. Baru dkk.[11] dalam studi mereka efek hemodinamik anestesi epidural
lumbal pada preeklamsia berat bahwa
dengan hidrasi yang baik dan induksi blok yang lambat, hipotensi dapat
diminimalkan dengan sedikit perubahan pada CVP, CI, dan PCWP.
Pemberian Ergometrin harus
dihindari pada kala tiga persalinan karena dapat meningkatkan tekanan darah
lebih lanjut. Sebagai gantinya,diberikan oksitosin 20 IU dalam satu liter
larutan Ringer laktat diberikan secara intravena dengan kecepatan 10
tetes/menit. Tahap kedua dibantu oleh forsep pada semua pasien eklampsia yang
memiliki persalinan pervaginam, untuk meminimalkan upaya ibu mengejan dan
mencegah peningkatan tekanan darah lebih lanjut.
Manajemen anestesi untuk
operasi caesar
Anestesi regional
Anestesi spinal atau epidural dapat
diberikan dengan aman jika: pasien sadar, bebas kejang dengan tanda vital
stabil dengan tidak ada tanda-tanda peningkatan ICP. Moodley dkk. tidak
menemukan perbedaan dalam hasil ibu dan bayi ketika membandingkan epidural
versus anestesi umum untuk operasi Caesar pada wanita sadar dengan eklampsia.
Spinal anestesi dengan bupivakain dosis rendah dengan fentanil adalah pilihan
yang baik. Keamanan anestesi spinal telah dipelajari pada eclampsia oleh
Razzaque dkk. yang menyimpulkan bahwa spinal lebih aman dari GA untuk LSCS pada
eklampsia. Sebuah kelompok prospektif perbandingan oleh Antonie et al. pada
pasien dengan pre-eklampsia berat menyimpulkan bahwa pasien pre-eklampsia
mengalami lebih sedikit hipotensi selama anestesi spinal untuk persalinan sesar
elektif daripada ibu melahirkan yang sehat. Bupivakain hiperbarik (7,5 mg)
dengan 25 mcg fentanyl dapat memberikan anestesi yang memadai untuk operasi
caesar. Jika dilakukan Teknik spinal epidural anestesi, kehadiran epidural
Kateter memberikan fleksibilitas untuk memperpanjang level dan durasi blok.
Kontraindikasi anestesi regional termasuk penolakan pasien, DIC, solusio
plasenta. terapi aspirin dosis rendah bukan merupakan kontraindikasi untuk
teknik regional. Regional anestesi dianggap aman bila jumlah trombosit lebih
dari 75.000 per mikro liter. Jumlah trombosit lebih dari 50.000 per mikro
liter umumnya dianggap sebagai kontraindikasi. Dalam kisaran 50-75 ribu per
mikro liter penilaian individu (mempertimbangkan risiko pasien dan tes
koagulasi) diperlukan. Ahli anestesi juga harus mengevaluasi terhadap fungsi
paru, produksi urin, bukti kompresi aortocaval dan hipotensi sistemik yang
diinduksi epidural yang dapat menyebabkan penurunan aliran darah uteroplasenta.
Pemberian Dosis kecil fenilefrin 50ug intravena atau ephedrine dapat digunakan
untuk mengobati hipotensi sementara penambahan cairan intravena harus dengan
bijaksana.
Anestesi umum
Anestesi umum (GA) adalah pilihan
pada pasien dengan penurunan kesadaran, pasien dengan bukti peningkatan ICP.
Anestesi dicapai dengan opioid dan relaksan teknik dan hiperventilasi.
Pertimbangan yang penting adalah
• Edema jalan napas
• Kemungkinan manajemen jalan
napas yang sulit
• Meskipun kadar kolinesterase
menurun, durasi aksi suksinilkolin dan anestesi lokal ester adalah
jarang terpengaruh
• Respon hipertensi berlebihan
terhadap endotrakeal intubasi
• Interaksi obat antara magnesium
dan otot relaksan
• Dosis kecil zat volatile yang
mudah dapat mencegah kesadaran
• Ekstubasi dilakukan pada saat
pasien sepenuhnya sadar atau pasien dipindahkan ke ICU untuk dukungan ventilasi
tergantung pada kondisi pra operasi dan
intraoperatif.
Manajemen Cairan
Temuan awal yang terlihat pada
kebanyakan kasus adalah CVP rendah dan PCWP. Jika pengeluaran urin memadai tidak
perlu untuk pemantauan khusus. Jika output urin tidak memadai, pemberian cairan
dilakukan dengan: 250-500 ml kristaloid diinfuskan selama 20 menit. Jika respon
baik bolus cairan tambahan dapat diberikan dengan hati-hati. Jika tidak ada
respon terhadap bolus cairan awal, pemantauan CVP atau PCWP menjadi perlu.
Kateter arteri pulmonalis adalah diindikasikan pada edema paru berat, oliguria
tidak responsive untuk terapi cairan dan hipertensi yang tidak dapat diobati.
Pemantauan CVP
Saat ini ekspansi volume adalah
CVP minimal 6-8 mmHg dianggap aman dan efektif. Muda dkk. studi tentang
hemodinamik, invasif, dan ekokardiografi pemantauan pada ibu hamil hipertensi
menemukan bahwa Gradien CVP-PCWP pada preeklamsia berat mungkin sebagai: setinggi
8-10 mmHg. Oleh karena itu, CVP 8 mmHg mungkin sesuai dengan PCWP setinggi 18
mmHg. Hasil ini dalam kelebihan volume dan mungkin edema paru. Oleh karena itu,
tujuan dari ekspansi volume untuk mencapai CVP sebesar 4 mmHg atau kurang
mungkin lebih baik pada eclampsia.
Kapan tekanan darah
intra-arteri diindikasikan?
Meskipun kasus individu berbeda,
pemantauan tekanan darah invasive diperlukan dalam situasi berikut.
• Tekanan darah tinggi yang
berkelanjutan
• Potensi fluktuasi BP yang cepat
• Ketidakmampuan untuk mendapatkan
BP dengan manset
• Pengambilan sampel berulang
• Penggunaan vasodilator perifer
• edema paru.
Edema paru merupakan komplikasi
berbahaya yang dapat menjadi kardiogenik atau nonkardiogenik. edema paru
kardiogenik disebabkan oleh salah satu gangguan ventrikel kiri fungsi sistolik
atau diastolik. Adanya CO yang rendah, PCWP tinggi, CVP tinggi, dan SVR tinggi
mencirikan sistolik disfungsi, sedangkan disfungsi diastolik dikaitkan dengan
CO normal atau tinggi, PCWP tinggi, dan SVR normal.
Edema paru nonkardiogenik
disebabkan dari faktor seperti peningkatan permeabilitas kapiler, iatrogenik,
kelebihan cairan, ketidakseimbangan antara osmotik koloid tekanan (COP) dan
tekanan hidrostatik, atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Manajemen
bervariasi sesuai dengan penyebab dan disfungsi klinis.
Disfungsi ginjal dan oliguria
Pada preeklamsia berat,
vasospasme dan endotel disfungsi menyebabkan penurunan GFR. Serum kreatinin
naik dan oliguria menandakan kerusakan yang cepat dari fungsi ginjal. Clark
dkk. dalam studi mereka tentang mengelola hemodinamik oliguria pada
pre-eklampsia menggambarkan tiga jenis temuan hemodinamik yang berbeda.
Kelompok pertama menunjukkan tanda-tanda klasik hipovolemia seperti: dibuktikan
dengan tekanan pengisian yang rendah, peningkatan SVR, dan fungsi jantung
hiperdinamik. Ini merespon dengan baik untuk cairan IV. Kelompok kedua
menunjukkan normal atau tekanan pengisian tinggi, CO tinggi, dan SVR tinggi.
Pasien-pasien ini diobati dengan vasodilator dan pembatasan cairan. Kelompok
ketiga menunjukkan peningkatan SVR dan PCWP, dan penekanan fungsi jantung
merespons dengan baik pengurangan cardiak output. Jadi pengobatan untuk
oliguria adalah berdasarkan kondisi .
Tromboprofilaksis
Pasien dengan pre-eklampsia memiliki peningkatan
risiko penyakit tromboemboli. Sebelum melahirkan, semua pasien harus memiliki
stoking antiemboli atau pemberian heparin pada pasien yang tidak bergerak.
Setelah melahirkan, dosis heparin (dosis
disesuaikan dengan berat awal kehamilan) harus diberikan setiap hari sampai pasien
benar-benar mobile (tujuh hari jika melahirkan melalui operasi caesar). Heparin
tidak boleh diberikan 4-6 jam setelah spinal anestesi. Kateter epidural harus
dibiarkan di tempatnya selama setidaknya 12 jam setelah pemberian heparin .
Setelah pencabutan kateter epidural, heparin tidak boleh diberikan selama 4-6
jam.
Manajemen pascapersalinan
Pada postpartum, pemantauan ketat
dilakukan dari tanda-tanda vital, pemberian cairan dan produksi urin, dan
gejala sampai 48 jam. Pasien biasanya menerima sejumlah besar cairan intravena
selama persalinan, melahirkan, dan postpartum. Selain itu, selama periode
postpartum ada mobilisasi cairan ekstraseluler yang menyebabkan peningkatan
volume intravaskular. Akibatnya, wanita dengan eklampsia, terutama mereka yang
memiliki fungsi ginjal abnormal, dengan solusio plasenta, dan mereka hipertensi
kronis sebelumnya sudah ada, menyebabkan peningkatan risiko untuk terjadinya
edema paru dan eksaserbasi hipertensi berat. Karenanya, sangat penting untuk
melanjutkan kewaspadaan di masa nifas. Mengenai cairan intravena, setelah
melahirkan,
wanita itu harus dibatasi
cairannya untuk menunggu diuresis alami yang biasanya terjadi sekitar
36-48 jam setelah melahirkan.
Jumlah total cairan (total cairan intravena dan oral) harus dibatasi
hingga 80ml/jam. Pembatasan
cairan biasanya akan dilanjutkan selama durasi pemberian magnesium sulfat;
Namun, peningkatan asupan cairan mungkin diperbolehkan pada waktu yang lebih
awal
menunjukkan adanya diuresis yang
signifikan. Parenteral magnesium sulfat harus dilanjutkan setidaknya selama 24
jam setelah melahirkan dan/atau setidaknya 24 jam setelah kejang terakhir.
Mengenai terapi antihipertensi, metildopa dapat ditahan kalsium chanel blocker,
beta blocker, atau alpha blocker.
No comments:
Post a Comment