PNEUMONIA

1. Definisi
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Terjadinya pnemonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia)4,5.
2. Epidemiologi
Pneumonia adalah penyakit yang umum terjadi di seluruh dunia. Penyakit ini menyebabkan kematian pada semua golongan umur. Angka kematian karena penyakit ini terbesar adalah pada masa bayi baru lahir yaitu lebih kurang dua juta kematian per tahun di seluruh dunia. WHO menyatakan bahwa satu dari tiga bayi baru lahir yang meninggal disebabkan oleh pneumonia dan 90 % kematian ini terdapat di Negara berkembang.5 Di amerika pneumonia merupakan penyebab kematian nomor enam. Tercatat 2 juta sampai 3 juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 60.000 orang. Di Indonesia pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskuler dan tuberculosis.8

3. Etiologi
a. Bakteri (paling sering menyebabkan pneumonia pada dewasa):
Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram-positif atau gram-negatif seperti : Steptococcus pneumoniae (pneumokokus), Streptococcus piogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella, hemophilus influenzae.4,9
b. Virus
Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory, Syncytial adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herves simpleks, Virus sinial pernapasan, hantavirus.4,9
c. Organisme mirip bakteri: Mycoplasma pneumoniae (terutama pada anak-anak dan dewasa muda)
Pneumonia jenis ini berbeda gejala dan tanda-tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu, pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering juga disebut pneumonia yang tidak tipikal ( Atypical Penumonia ).Pneumonia mikoplasma mulai diidentifikasi dalam perang dnia II. Mikoplasma adalah agen terkecil dialam bebas yang menyebabkan penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya.Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia. Tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati.Gejala yang paling sering adalah batuk berat, namun dengan sedikit lendir. Demam dan menggigil hanya muncul di awal, dan pada beberapa pasien bisa mual dan muntah. Rasa lemah baru hilang dalam waktu lama.4,8
d. Jamur tertentu.
Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis, histoplasma kapsulatum.
Selain disebabkan oleh infeksi, pneumonia juga bisa di sebabkan oleh bahan-bahan lain/noninfeksi :4
a. Pneumonia Lipid : Disebabkan karena aspirasi minyak mineral
b. Pneumonia Kimiawi : Inhalasi bahan-bahan organik dan anorganik atau uap kimia seperti berillium
c. Extrinsik allergic alveolitis : Inhalasi bahan debu yang mengandung alergen seperti spora aktinomisetes termofilik yang terdapat pada ampas debu di pabrik gula
d. Pneumonia karena obat : Nitofurantoin, busulfan, metotreksat
e. Pneumonia karena radiasi
f. Pneumonia dengan penyebab tak jelas
Adapun cara mikroorganisme itu sampai ke paru-paru bisa melalui :3
a. Inhalasi (penghirupan) mikroorgnisme dari udara yang tercemar
b. Aliran darah dari infeksi di organ tubuh yang lain
c. Migrasi (perpindahan) organisme langsung dari infeksi di dekat paru-paru.
Yang lebih jarang, bakteri dapat mencapai parenkim paru melalui aliran darah dari bagian ekstrapulmonal (khususnya stafilokokus) ataupun dari penggunaan obat intravena. (Zuh Dahlan, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006)
Proses peradangan pneumonia dapat dibagi atas 4 stadium yaitu:2
1. Stadium kongesti: kapiler melebar dan kongesti serta di dalam alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa netrofil dan makrofag.
2. Stadium hepatisasi merah: lobus dan lobulus yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar. Dalam alveolus didapatkan fibrin, leukosit, netrofil, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman.
3. Stadium hepatisasi kelabu: lobus masih tetap padat dan warna merah menjadi pucat kelabu. Permukaan pleura suram karena diliputi fibrin. Alveolus terisi fibrin dan leukosit. Kapiler tidak lagi kongestif.
4. Stadium resolusi: Eksudat berkurang, dalam alveolus makrofag bertambah dan leukosit mengalami nekrosis dan degenerasi lemak, fibrin diresorpsi dan menghilang
4. Klasifikasi
Pneumonia di bagi menjadi dua jenis berdasarkan asal penyakit itu didapat.4,5
a. Pneumonia komunitas atau community acquired pneumonia
Apabila penyakit itu didapat di masyarakat. Pneumonia komunitas banyak disebabkan oleh bakteri gram positif (pneumonia tipik) dan dapat disebabkan juga oleh bakteri atipik (pneumonia atipik).seperti : Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus haemoliticus, Enterobacter, dan Pseudomonas spp.
b. pneumonia nosokomial atau hospitality acquired pneumonia
penyakit itu didapat saat pasien berada di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan. Pneumonia yang didapat di rumah sakit cenderung bersifat lebih serius karena pada saat menjalani perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan tubuh penderita untuk melawan infeksi seringkali terganggu. Selain itu, kemungkinan terjadinya infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik lebih besar.
5. Kelompok rentan terkena pneumonia3,9
a. Peminum alkohol
b. Perokok
c. Penderita diabetes
d. Penderita gagal jantung
e. Penderita penyakit paru obstruktif menahun
f. Gangguan sistem kekebalan karena obat tertentu (penderita kanker,penerima organ cangkokan)
g. Gangguan sistem kekebalan karena penyakit (penderita AIDS).
h. Penderita penyakit ginjal
i. Orang yang ginjalnya diangkat
6. Manifestasi klinis3,7
a. batuk berdahak (dahaknya seperti lendir, kehijauan atau seperti nanah)
b. nyeri dada (bisa tajam atau tumpul dan bertambah hebat jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk)
c. menggigil
d. demam
e. mudah merasa lelah
f. sesak nafas
< 2 bulan  > 60x/menit
2 bulan-1 tahun  > 50x/menit
1-5 tahun  > 40x/menit
g. sakit kepala
h. nafsu makan berkurang
i. mual dan muntah
j. merasa tidak enak badan
k. kekakuan sendi
l. kekakuan otot.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:3
a. kulit lembab
b. batuk darah
c. pernafasan yang dangkal
d. cemas, stres, tegang
e. nyeri perut.
7. Diagnosis3,4,5,7
Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Diagnosis didasarkan pada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis pneumonia komunitas didapatkan dari anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, foto toraks dan laboratorium.
a. Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi :
1. Evaluasi faktor pasien/ predisposisi : PPOK (H. Influenza) penyakit kronik, kejang atau tidak sadar, penurunan imunitas, pneumocystic carini, CMV, legionella, jamur, mycobacterium, kecanduan obat bius
2. Bedakan lokasi infeksi : PK, rumah jompo, PN, gram negatif
3. Usia pasien : bayi, muda, dewasa
4. Awitan : cepat, akut dengan rusty coloured sputum;perlahan dengan batuk, dahak sedikit.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti Steptococcus pneumoniae, Streptoccus spp, Staphylococcus. Pneumonia virus di tandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan non productive
2. Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen/oportunistik
3. Tanda-tanda fisis pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak nafas, tanda-tanda konsolidasi paru
4. Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting untuk di perhatikan.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologis : foto toraks PA/lateral, gambaran infiltrat sampai gambaran konsolidasi (berawan), dapat di sertai air bronchogram.
2. Pemeriksaan Laboraturium : terdapat peningkatan jumlah leukosit lebih dari 10.000/ul, kadang-kadang dapat mencapai 30.000/ul.
3. Untuk menentukan diagnosis etiologi dilakukan pemeriksaan biakan dahak, biakan darah dan serologi.
4. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia pada stadium lanjut asidosis respiratorik.
Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru, atau infiltrat progresif ditambah dengan dua atau lebih gejala seperti batuk-batuk bertambah, perubahan karakteristik dahak atau purulen, suhu tubuh lebih dari 38oC (aksila) atau riwayat demam, pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkhial, ronkhi, dan leukosit >10.000 atau <4500 /uL. Pada pasien usia lanjut atau dengan respon imun rendah, gejala pneumonia tidak khas dan dapat berupa gejala non-pernafasan seperti pusing, gagal tumbuh (failure to thrive), perburukan dari penyakit yang sudah ada sebelumnya, dan pingsan. Biasanya ditemukan frekuensi nafas bertambah cepat (takipnea) tetapi demam sering tidak ada. Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas dapat dilakukan dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT).
Diagnosis pneumonia nosokomial dari CDC :
a. Ronkhi atau Dullness pada perkusi torak. Ditambah salah satu
1. Onset baru spurum purulen atau perubahan krakteristiknya
2. Isolasi kuman dari darah
3. Isolasi dari bahan aspirasi transtrakheal,au sapuan bronkhus.
b. Gambaran radiologik berupa infiltrat baru atau yang pogresif, kosolidasi, kavitasi, atau efusi pleura :
1. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi
2. Titer antibodi tunggal yang diagnostik (IgM) atau peningkatan 4 kali titer IgG dari kuman
3. Bukti histopatologik dari pnumonia.
c. pasien 12 tahun dengan 2 dari gejala-gejala berikut : apnea, tachypnea, bradycardia, wheezing, ronkhi atau batuk. Dan di sertai salah satu dari peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu kriteria no 2 di atas.
d. Pasien 12 tahun yang menunjukkan infiltrat baru atau progresif, kavitasi, konsolidasi, efusi pleura pada foto torak.
8. Pencegahan3,4,5
a. Pneumonia Komunitas (community acquired pneumonia)
Diluar negeri dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pneumokokus terhadap orang dengan resiko tinggi, misalnya pasien dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Disamping itu vaksinasi juga diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik, dan usia diatas 65 tahun.
b. Pneumonia Nosokomial (hospitality acquired pneumonia)
Pencegahan PN berkaitan erat dengan prinsip umum pencegahan infeksi dengan cara penggunaan peralatan invasif yang tepat. Perlu dilakukan terapi agresif tethadap penyakit pasien yang akut atau dasar. Pada pasien yang gagal organ miultipel, skor Aphace-II yang tinggi dan penyakit dasar yang dapat berakibat fatal perlu diberikan terapi pencegahan. Terdapat berbagai factor terjadinya PN. Dari berbagai resiko tersebut beberapa factor penting tidak bisa dikoreksi. Beberapa dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN, yaitu antara lain dengan pembatasan pemakaian selang nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2 dan antasid.
Vaksinasi untuk pencegahan penyakit pneumonia terutama diberikan kepada:7
a. Anak-anak berusia dua tahun ke atas.
b. Penderita sakit diabetes, jantung, paru-paru, ginjal dan hati.
c. Warga tua, terutama berusia 65 tahun ke atas.
d. Orang yang pernah menjalani pengangkatan limpa.
e. Orang yang bekerja di Institusi yang berkontak lam dengan penyebab sakit kronik.
f. Orang yang imunitas lemah untuk seperti penderita HIV dan penderita kanker
9. Penatalaksanaan4,5
Terapi pneumonia dilandaskan pada diagnosis berupa AB untuk mengeradikasi MO yang diduga sebagai kausalnya. Dalam pemakaian AB harus dipakai pola berfikir “Panca Tepat” yaitu diagnosis tepat, pilihan AB yang tepat dan dosis yang tepat, dalam jangka waktu yang tepat dan pengertian patogenesis secara tepat. AB yang bermanfaat untuk mengobati kuman intraseluler seperti pada PA oleh kelompok M. Pneumonia adalah obat yang bisa berakumulasi intraseluler disamping ekstraseluler, seperti halnya obat golongan makrolid.
Dapat dijumpai beberapa Pendekatan terapi :
a. Anjuran American Thoracic Society
ATS membagi PK untuk terapi empiris atas 4 kelompok berdasarkan usia, adanya penyakit dasar dan tempat rawat pasien. Untuk PK <60 tahun, tanpa penyakit dasar dianjurkan sefalosporin generasi 2, betalaktam, antibetalaktamase atau makroid.
b. Berdasarkan diagnosis empirik kuman penyebab
Tabel 1 : Antibiotika pada pneumonia komunitas.
Patogen Potensial Antibiotik
Pneumoccus Penisilin, sefalosporin,makrolide
Haenophillus Sefalosporin agen 3, amoxyc/clvulanic
Stapyloccus Flucloxacilin, sefalosporin, makrolide
Legionella Makrolide
Mycroplasma Tetrasiklin, makrolide
Anaerob Metronidazole
Kuman Gr (-) Sefalosporin, aminoglikosida
Virus Ribavirin
Kuman opportunis Sesuia diagnosis

Dalam memilih AB untuk PK perlu diingat :
a. Sebanyak 69-100% kuman penyebab PK berupa Hemophilus spp, Staphylococcus sp menghasilkan B laktamase
b. Konsentrasi makrolide di jaringan dan paru lebih tinggi dari plasma hingga kadarnya dapat mencapi level yang cukup untuk mikroplasma, Hemophilus dan Staphylococcus. AB yang dipilih harus mencakup kedua tipe kuman, karena itu pada PK yang berobat jalan dapat digunakan makrolid.
(Zuh Dahlan, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006)
10. Komplikasi7
a. Kegagalan saluran pernafasan.
b. Kematian.
c. Pengumpulan nanah di dalam paru-paru.
Usaha untuk mencegah komplikasi:6
a. Istirahat yang cukup. Jika anda sudah merasa sehat mulailah dengan melakukan hal yang ringan dulu.
b. Minum banyak. Untuk mencegah dehidrasi dan membantu mengencerkan dahak.
c. Minum obat sampai habis agar tidak terjadi bakteri yang resisten anti biotic.
d. Control teratur ke dokter karena walaupun sudah merasa sehat tapi saluran nafas masih terinfeksi.

Terapi : O2 2L/menit
IVFD D5 %
Ampicillin inj IV/8 jam
Chlorbiotic inj IV/8 jam
Paracetamol